异地就医的双重性及对策分析

石龙

异地就医是参保人因各种客观或主观原因在医保统筹地区以外的就医行为，是我国人口流动和优质医疗资源分布失衡情况下合理有序就医的重要补充。2016年国家异地就医结算系统上线以来，越来越多的居民享受到直接结算的便利，异地就医的潜在需求也随着不断释放。《2019年医疗保障事业发展统计快报》的数据显示，全年跨省异地就医直接结算272万人次，医疗费用648.2亿元，基金支付383.2亿元，结算人次和资金均比2018年翻了一倍，极大地提升了参保患者异地医疗服务的可及性和可负担性。然而，异地就医的次均医疗费用远远高于统筹地区内就医的次均医疗费用。《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》的数据显示，职工医保参保人员异地就医次均住院费用17 670元，是职工医保次均住院费用的1.6倍；居民医保参保人员异地就医次均住院费用14 016元，是居民医保次均住院费用的2.1倍。异地就医需求的快速增长，必然导致医保基金支出的快速增长，可能会使部分医保基金紧张的统筹地区雪上加霜，甚至出现医保基金当期收不抵支的情况。因此，需要辩证地看待异地就医，正确认识异地就医的双重性，做好服务的同时加强风险防控。

1 异地就医双重性的区分

1.1 合理的异地就医

根据国家医保局印发的《医保政策问答手册》，跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖四类人群：一是因退休而在异地定居的异地安置退休人员；二是在异地居住生活且符合规定的异地长期居住人员；三是用人单位派驻异地工作的常驻异地工作人员；四是因当地医疗机构诊断不了或治疗水平有限而需要转诊的异地转诊人员。这四类参保患者的异地就医是合理的异地就医。此外，以下几类参保患者的异地就医也应当列入合理的异地就医：一是短期在异地居住突发重症需要紧急就医的参保患者，包括探亲、旅游、出差等相关人员。随着我国社会经济的发展以及人民生活水平的提高，短期出行越来越成为人们生活的常态，应当有效满足短期出行参保人员突发重症而产生的异地就医需求。二是因特殊情况就近异地就医的参保患者。有些中心城市位于多省的交界处，各省交界地区距离医保统筹地区的中心城市距离非常远，若参保患者患有急需抢救的疾病，必须第一时间到大医院治疗，而转诊到医保统筹地区的大医院由于距离较远难以获得及时的抢救，直接转诊到附近省份中心城市的大医院治疗能够节约宝贵的抢救时间，因此应当有效满足参保患者急需抢救情况下的异地就医需求。三是在突发重大传染病疫情等紧急情况时，因疫情感染异地就医的参保患者。重大传染病患者在确定病情后需要第一时间进行隔离治疗，为了确保异地参保患者能够获得及时救治，必须满足突发性重大传染病患者的异地就医需求。

1.2 不合理的异地就医

据国家医保局统计，2018年通过智能监控等方式审核发现，异地就医违规费用达到7 720笔，涉及17个省份[1]，说明不合理的异地就医还广泛存在。不合理的异地就医可以分为主动的不合理异地就医、被动的不合理异地就医和虚假的异地就医。主动的不合理异地就医主要表现在以下几个方面：一是参保患者为了“寻找名医”而“小病大治”的异地就医。我国自古以来有“寻找名医”的文化传统，部分参保患者具有“寻找名医”心理导向[2]，在生病的时候希望能够找到医术高明的医生就诊。二是参保患者习惯性地去大医院看病的异地就医。部分参保患者对大医院存在“路径依赖”[3]，不管大病小病都第一时间前往大医院，其就医行为类似于物理学中的惯性，习惯性地把大医院作为看病的最佳选择。三是参保患者利用异地就医费用结算的相关政策以谋求更多的健康福利。以成都市阿坝州为例，有89%的城镇参保职工患病后选择异地就医，异地就医统筹基金支出占全州基金支出的90%，从跨省异地就医数据分析，跨省异地就医的人员当中，除了异地退休安置、异地就业参保人外，也有一些特殊疾病患者利用异地就医直接结算实行“参保地待遇，就医地目录”的政策差异，“漫游”异地就医[4]。

被动的不合理异地就医主要表现在以下几个方面：一是医疗机构为了防范年度医保基金预算总额超支风险而可能引起的异地就医。医保机构对统筹地区医疗机构实行年度医保基金总额预算控制，在“结余留用，超支不补”的激励约束机制下，当医疗机构年度医保基金面临超支时，有动力将参保患者推向异地就医。二是医疗机构为了规避医保付费方式改革风险而可能产生的异地就医。我国医保付费方式改革实行渐进性的改革策略，先通过改革试点形成地方典型经验再逐步向全国推广，医保付费方式改革先行试点地区的定点医疗机构有机会把具有改革风险的参保患者推向尚未实行医保付费方式改革地区的医疗机构，从而规避改革风险。三是医疗机构采取“撇脂策略”而可能引起的异地就医。在利益最大化驱使下，医疗机构可能会挑选医疗资源消耗小、治疗风险低的轻症病患，进而推诿医疗资源消耗大、治疗风险高的重症病患，以达到节约治疗成本和降低医疗风险的目的。此外，异地医疗机构对异地就医参保患者进行治疗获得的医保基金补偿往往不受年度医保基金总额预算控制的约束，异地就医患者越多越能够发展壮大，有动力将异地参保患者拉向异地就医，因此，统筹地区内部和外部的医疗机构因利益的契合而具有“合谋”的动力，在“推力”和“拉力”的配合下，容易导致参保患者“被”异地就医的“推拉效应”。见图1。

虚假的异地就医行为主要表现有：一是部分参保人借异地就医之名，通过虚假票据骗取医保基金的虚假异地就医。例如，据盐城市医疗保障局打击欺诈骗保典型案例通报，2017年8月，建湖县参保人员孙某持上海某三甲医院虚假住院发票，金额达到7 956.60元，骗取医保基金56 945.43元[5]。二是部分参保患者与医保统筹地区以外的医疗机构合谋，以虚假住院治疗、虚开票据等手段骗取医保基金的虚假异地就医。长期以来，我国医疗保险实行属地管理原则，医保机构与统筹地区以外的医疗机构之间长期难以打破“信息孤岛”，异地就医存在点多、面广、线长的特点，使监管难度大大增加，容易导致异地就医成为骗保的重灾区。

2 异地就医双重性的影响

2.1 合理异地就医带来的积极影响

合理的异地就医带来的积极影响主要包括以下几个方面：一是可以提升参保人医疗服务的可及性，参保人在统筹地区以外生病不需要回到参保地就医，就近及时获得治疗，增强医疗服务的便捷性。二是提升参保人医疗服务的可负担性，参保患者不需要从异地和参保地来回转移，减少了空间转移的成本，减轻了疾病治疗的经济负担。三是满足外出务工参保人的医疗服务需求，促进我国劳动力的自由流动，有利于为社会经济发展提供人力资源支持。四是在发生突发性重大传染病疫情时，能够确保异地参保患者不会因经济上的原因而耽误疾病救治，并及时隔离病毒的传染源，有利于疫情的有效防控。五是降低社会经济发展过程中的总体交易成本，有利于激发社会经济发展的活力。

2.2 不合理异地就医引起的消极影响

参保患者不合理异地就医引起的消极影响主要包括以下几个方面：一是加剧参保患者个人“看病贵”的问题，异地就医不仅因大医院医疗服务费用高而增加诊疗的成本，而且因空间距离的扩大，增加患者及其家属的时间和空间转移成本[6]。二是加剧参保患者“看病难”的问题，其一，大医院“人满为患”增加了排队的难度；其二，增加了空间转移的难度；其三，增加了医疗费用报销的难度。三是加剧医保基金的不合理使用，其一，“小病大治”增加了不合理医疗费用的开支；其二，异地就医医保基金总额预算控制的弱化，容易诱致医疗机构过度医疗；其三，虚假的异地就医行为导致医保基金的直接流失。四是不利于医疗资源的合理配置，接收异地就医参保患者多的医疗机构往往是发达地区优质医疗资源丰富的大医院，接收异地就医参保患者的人数越多，受统筹地区医保基金总额预算控制的约束越小，越能够进一步发展壮大。然而，参保患者流出越多的地区，医疗机构技术水平越是羸弱，并且还可能受到医保基金预算总额控制的制约，发展被套上了双重“紧箍咒”，这将进一步放大发达地区和欠发达地区医院之间竞争的“马太效应”，导致医疗机构实力的两极分化，从而进一步固化优质医疗资源分布失衡的现象。五是使医保付费方式改革的效果大打折扣，异地就医容易成为医保付费方式改革试点地区医疗机构改革风险的转移出口，极大弱化了医保付费方式改革对医疗服务供给侧改革的引导和约束作用，容易使医保付费方式改革陷入“局部改革陷阱”。六是使分级诊疗制度难以实施，不合理的异地就医打破了“基层首诊，双向转诊，急慢分诊，上下联动”的诊疗规则，不利于引导参保患者形成合理有序的就诊秩序。

3 异地就医双重性的对策

3.1 合理异地就医的对策

合理的异地就医要做好有管理的服务。“管理”主要表现在：一是对参保患者的管理，一方面，要做好参保患者异地就医的备案工作，搞清楚参保患者异地就医的原因和异地就医的去向，根据备案信息判断是否是合理的异地就医；另一方面，要完善异地就医转诊制度[7]，对因统筹地区医疗技术水平有限而需要转诊到异地就医的参保患者，要做好转诊的申请，并由参保地医疗机构出具意见书。二是对异地定点医疗机构的管理。其一，要探索跨区域就医协议管理，统筹地医保经办机构与异地定点医疗机构通过签订协议，加强异地就医参保人员医疗服务质量和费用的监管，既要保障异地就医参保患者获得高质量的医疗服务，又要确保医保基金的合理使用；其二，要积极推进医保智能监控系统在异地就医管理中的应用，防范异地定点医疗机构的道德风险行为；其三，要建立异地医疗机构医疗信息的强制性披露制度，依法向社会公开医药费用、费用结构等信息，解决异地就医信息不对称带来的监管难题，加强异地定点医疗机构医疗服务的监管。三是对医保基金总额预算的管理，重视医保基金的分块预算管理，建立异地就医医保基金风险预警机制，做好医保基金的风险防控。“服务”主要表现在：一是对参保患者的服务，一方面，要通过信息化等手段不断优化参保患者异地就医备案和转诊的手续，确保备案和转诊的便捷性；另一方面，要进一步完善国家异地就医结算系统，使得越来越多的参保患者享受到直接结算的便利。二是对异地定点医疗机构的服务，要不断优化异地就医医保资金结算和清算流程，确保异地定点医疗机构及时收到回款，提高异地定点医疗机构医务人员为异地参保患者提供医疗服务的积极性。三是在突发重大传染病疫情时期，要简化甚至豁免转诊、备案等相关手续，确保确诊或疑似传染病的异地就医患者获得及时救治，促进疫情的有效防控。

3.2 不合理异地就医的对策

不合理异地就医要做好有管理的限制。一是要加快推进家庭医生签约服务制度，通过基层首诊把控好参保患者异地就医的总开关，通过家庭医生有效限制不合理的异地就医行为。二是实行差异性的医保报销政策[8]，对于不合理异地就医行为要大幅降低医保报销比例，在条件成熟的时候，甚至可以取消主动的不合理异地就医参保患者的医保报销，通过经济杠杆限制不合理异地就医的行为。三是通过医保付费机制的设计，使医保机构和医疗机构在异地就医行为上实现风险共担，根据委托代理理论，防范道德风险的最好办法是委托人和代理人都承担一定的风险[9]，通过风险共担机制引导医疗机构主动限制参保患者被动的不合理异地就医行为。四是建设常规性的异地转诊点评制度，对异地转诊的就医行为进行“抽样调查”，及时干预因医疗机构推诿病人而出现的被动异地就医。五是逐步实现全国医保待遇的规范统一，解决当前“就医地目录，参保地待遇”政策导致的异地就医诱导效应[10]。六是通过向参保患者普及科学的就医常识，使他们认识到不合理异地就医带来的负面影响，引导他们主动改变不合理异地就医的观念和习惯，以期实现参保患者不合理异地就医的自我限制。

4 结语

合理的异地就医能够有效提高民众医疗服务的可及性和可负担性，有利于增强民众的健康获得感，而不合理的异地就医不仅容易引发民众的“看病难”和“看病贵”问题，而且容易导致有限医保基金的浪费，不利于基本医疗保险制度的健康可持续发展。因此，要加强民众异地就医的分类引导，培养合理有序的就医观念和习惯。此外，也应当看到，异地就医在一定程度上是因我国总体医疗资源分布失衡，特别是优质医疗资源分布失衡所引起的，要从根本上解决异地就医问题，还要进一步推进医疗资源的优化配置。一是推动区域医疗中心的建设，在优质医疗资源集中的地区遴选部分医疗技术雄厚的医疗机构去医疗资源薄弱的地区设立分中心或分支机构，促进医疗资源在发达地区与欠发达地区、城市与农村之间的优化配置；二是将医疗服务能力较弱的医疗机构纳入医联体，通过技术和人才帮扶的形式实现优质医疗资源共享[11]；三是推进“互联网+医疗健康”的发展，通过人工智能、远程诊疗等信息化手段加强优质医疗资源对医疗资源短缺地区的辐射力度；四是落实分级诊疗制度，促进不同级别医疗机构之间的合理分工与协作，引导参保患者合理有序就医。