腹膜后恶性畸胎瘤一例病理观察并文献复习

欧志燕，奎 翔，杨解顺，易晓佳，张 静，王 燕

(昆明医科大学第二附属医院 病理科，云南 昆明 650101)

1 病例

患者女，48岁，因“体检发现肾血管瘤”入院，无腹痛腹胀等明显异常，患者入院前半月在外院就诊行腹部CT检查提示：左肾血管平滑肌瘤，故于2020年2月3日入我院行进一步治疗，入院行腹部增强CT检查示：左肾上方见一大小约10.2×14.7 cm的混杂密度团块影，其内见骨骼及脂肪成分，考虑畸胎瘤伴周围脏器受压变形，见图1。尿常规见红细胞、白细胞、上皮细胞均高于正常水平，完善相关辅助检查后，行剖腹探查发现，肿块位于左肾周，表面光滑，切除肿块后行病理检查。

图1 增强CT示左肾上方混杂密度团块影,其内见骨骼及脂肪成分,周围脏器受压;图2 包膜完整的肿块切面见大量脂肪成份及其他物质;图3 肿瘤细胞排列呈条索状,细胞呈多角形、圆形,细胞核增大,有明显异型性(HE×40);图4 肿瘤细胞排列呈筛孔样结构,细胞呈复层改变,排列紊乱,可见核分裂像(HE×40);图5 P63在团巢状及条索状区域呈现阳性,腺管样及筛孔样区域呈现阴性;图6 CDX2在腺管样及筛孔样区域呈现阳性,在团巢状及条索状区域呈现阴性(图5-6均为免疫组织化学染色×40)

大体标本所见：包膜完整的灰黄灰红肿块一个，大小11×13×18 cm，切面见多个囊腔，囊内充满咖啡样液体及皮脂样物，局部质硬似有钙化，见图2。标本经固定、脱水、包埋、切片、HE染色等处理后，光镜下见：肿瘤内可见大量成熟脂肪及平滑肌成分，散在骨髓、骨、软骨、横纹肌及成熟腺上皮及鳞状上皮成分；在部分区域见异型上皮成分，呈梁索及团巢状排列，细胞呈多角形、圆形，胞质淡染，细胞核增大，有明显异型性，核仁明显，核分裂像活跃，周围纤维间质明显增生，部分间质似有黏液样变，见图3；该区域部分延伸至腺管样及筛孔样结构区域，腺管样及筛孔样结构区域异型细胞呈复层改变，排列紊乱，细胞核拉长增大，核浆比增高，可见核分裂像，周围纤维结缔组织明显增生，见图4，异型区域未侵及包膜。

免疫组化结果：广谱细胞角蛋白在异性成份区域皆呈现阳性表达，提示异型成份皆为上皮；细胞角蛋白5/6(Cytokeratin5/6，CK5/6)、P63在团巢状及条索状区域呈现灶性阳性，而在腺管样及筛孔样区域呈阴性表达，见图5；尾型同源盒转录因子2(Caudal type homeobox transcription factor2，CDX2)在腺管样及筛孔样区域呈现阳性，在团巢状及条索状区域呈现阴性，见图6；Ki67(80%)及P53在癌变区域皆高表达，免疫组化结果进一步证实癌变区域分别为鳞状细胞癌和肠型腺癌。甲状腺转录因子1、天冬氨酸蛋白酶A、雌孕激素受体等的阴性，则进一步排除为肺腺癌、乳腺癌转移的可能性。病理诊断：成熟性畸胎瘤，其中部分上皮成分癌变，癌变成分以不同分化程度腺癌为主，含高-中分化肠型腺癌成分，另见少量低分化鳞状细胞癌成分。

2 讨论

畸胎瘤是生殖系统常见的肿瘤，通常含有2～3个胚层的成分，多发于卵巢、睾丸，而性腺器官之外发生则多集中分布于人体中线两侧，多见于婴幼儿及女性。成熟畸胎瘤通常为良性，恶变可以发生于任何成分，目前鳞癌、腺癌、神经内分泌肿瘤等恶性转化皆有报道，甚至在畸胎瘤内同时发现了两种恶性成分。目前大多数对畸胎瘤伴恶性转化的研究都来自于卵巢，而对腹膜后畸胎瘤的恶性转化知之甚少。

目前对畸胎瘤发生恶变的分子机制尚在探索，Cheung等[1]在畸胎瘤衍生癌中检测到错配修复蛋白缺失、微卫星不稳定和MLH1启动子甲基化，但在良性畸胎瘤中未检测到，因此提示错配修复缺失可能与恶性转化过程有关。Tamura等[2]通过分析畸胎瘤伴鳞状细胞癌转化的病例与其他不同部位的鳞状细胞癌及良性畸胎瘤的基因表达，发现X-C趋化因子配体1(X-C motif chemokine ligand 1；XCL1)的过表达可能是诊断成熟畸胎瘤向鳞状细胞癌转化的一种新的生物标志物。Nappi等[3]通过血浆检测发现微小核糖核酸371(micro-RNA-371，miR371)的缺失和微小核糖核酸375(micro-RNA-375，miR375)的过表达，可提示在没有活动性生殖细胞肿瘤成分的情况下存在畸胎瘤；Kremer等[4]发现miR371和miR375的组合，可以在化疗后腹膜后淋巴结清扫标本中区分活的生殖细胞肿瘤和畸胎瘤与坏死。

对于恶性畸胎瘤，手术完整切除是最有效的治疗手段，传统的化疗方案是根据癌变的组织学类型制定，但这对患者的治疗作用有限，目前仍处于探索阶段。Yu等[5]报道了细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的治疗方法，认为可降低发生恶性转化的卵巢畸胎瘤患者的复发率。

综上所述，恶性畸胎瘤的诊断并不困难，结合病理检查及免疫组化结果可判断病变是否符合畸胎瘤诊断并明确其恶变类型，但因较为罕见，故诊断过程中需要排除合并转移性肿瘤的可能性。