多重耐药鲍曼不动杆菌感染相关危险因素分析

庞 磊，郭 翀，徐 军，刘淑敏

(昆明医科大学第一附属医院医学 检验科，云南省检验医学重点实验室，云南省医学检验临床医学研究中心，云南 昆明 650032)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是常见的引起医院获得性感染(Hospital acquired pneumonia，HAP)的革兰氏阴性非发酵菌[1，2]，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。近年随着广谱抗生素的过度使用，它的耐药性逐渐增强，并且可能发生克隆传播，出现爆发流行，可能面临着无药可治的局面，通过病例回顾性分析，收集本院共65例鲍曼不动杆菌感染患者的病例资料，分析并探讨其感染的相关危险因素，指导临床防控，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象及其资料

收集本院2019年8月-2020年12月住院诊断为鲍曼不动杆菌感染的共65例患者病例资料作为有效数据为研究对象，其中多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB)感染患者36例为实验组，非多重耐药鲍曼不动杆菌(Non-multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，NMDR-AB)感染患者29例为对照组。通过本院病案检索系统查询研究对象的病案资料，包括其年龄、性别、基础疾病、介入性操作、科室以及抗生素的使用情况。通过检验科LIS系统查询微生物药敏结果，以此来判断是否是MDR或NMDR。

1.1.1 年龄及性别分布

表1 一般资料比较[n(%)]

1.1.2 科室分布及标本来源

65例患者中感染鲍曼不动杆菌的科室以(Emergency Intensive Care Unit，EICU)为主，有21例(63.69%)，MDR-AB组有13例(36.11%)，NMDR-AB组有8例(27.58%)。感染患者科室来源主要为EICU和重症医学科，标本来源主要为血液，见表2、表3。

表2 多重鲍曼不动杆菌感染病人科室分布及标本来源[n(%)]

表3 多重鲍曼不动杆菌感染病人标本来源/[n(%)]

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 药敏结果及耐药性分析

36例MDR-AB感染患者耐药性结果分析：36例鲍曼不动杆菌感染患者耐药率均较高。鲍曼不动杆菌对替加环素耐药率最低(8.31%)，对碳青霉烯类抗生素美罗培南耐药率高达74.67%；见表4。

表4 多重鲍曼不动杆菌感染36例对各类抗菌药物的药敏结果[n(%)]

2.2 MDR-AB 感染的危险因素分析

基础疾病中以肺部感染、呼吸衰竭最常见；介入性操作中以手术、静脉置管和气管插管、机械辅助排痰、留置引流管、留置鼻导管最常见；抗生素的使用中以≥2种抗生素的使用、喹诺酮最常见。差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 单因素分析2)

2.3 多因素logistic回归分析

将单因素分析(表4)中有统计学意义的变量进行logistic多因素回归分析，结果显示呼吸衰竭、静脉置管、气管插管、留置引流管、抗生素使用≥2种是MDR-AB感染的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 耐药性分析

在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较高的比例，而在院内分离到的不动杆菌属菌株，绝大多数为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性菌，对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素(主要是头孢他啶、头孢吡肟等)、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等)、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。近年来，随着广谱抗菌药物的大量应用，鲍曼不动杆菌耐药性问题也日益凸显，相关研究表明，鲍曼不动杆菌对第三、四代的头孢菌素的耐药问题最为明显，对庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗菌药物也均有较高的耐药率，在一定程度上增加了临床治疗难度[3]。本研究表明鲍曼不动杆菌对实验室常用的多种抗菌药物耐药率均较高，除了替加环素以外。目前研究表明，鲍曼不动杆菌的耐药机制[4]复杂，主要与产金属β-内酰胺酶、外膜蛋白的改变、外排泵机制、产氨基糖苷类钝化酶、青霉素结合蛋白的改变及与质粒结合获得新的耐药途径等多种因素有关[5-7]。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率较高，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物。同时努力鉴别感染和定植对于早期筛查出MDR细菌的患者具有较大意义，从而避免盲目地执行指南而过度使用广谱抗菌药物。

3.2 危险因素分析

鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌，它广泛分布于医院环境中，鲍曼不动杆菌感染通常出现在住院病人，特别是EICU患者，可引起呼吸机相关肺炎、尿路感染、败血症、创口感染及中枢神经系统感染等。本篇研究显示感染鲍曼不动杆菌的科室以EICU(63.69%)为主，一般情况下，EICU重症患者[8，9]都是鲍曼不动杆菌感染的易感人群。机械通气、血管插管、肠外营养以及留置肠胃管、导尿管、鼻饲管等是内科的主要侵入性操作[10-12]。本统计分析得出感染MDR-AB的危险因素，单因素分析结果显示：肺部感染、呼吸衰竭、手术、静脉置管、气管插管、机械辅助排痰、喹诺酮类使用、留置引流管、留置鼻胃管是感染MDR-AB的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)；多因素分析结果显示呼吸衰竭、静脉置管、气管插管、留置引流管是MDR-AB感染的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。侵入性操作[13]会降低患者对外界的防御能力，破坏患者皮肤黏膜屏障，增加细菌入侵机会，故其成为鲍曼不动杆菌感染的主要危险因素。药物的不合理使用会增加鲍曼不动杆菌感染机会，尤其是激素类药物和抗生素类药物。不合理应用抗生素，长期大量使用广谱抗生素，抑制了机体正常菌群的生长，破坏微生态平衡，增加了鲍曼不动杆菌感染的风险[14，15]。本文抗生素使用≥2种是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素。考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有β-内酰胺类+氟喹诺酮类、β-内酰胺类+氨基糖苷类等，如头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素(时间差攻击疗法)，也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等。

3.3 防控对策

了解鲍曼不动杆菌感染的危险因素、研究其耐药机制、尽早采取有效的干预措施、合理的应用抗生素、研究新型的治疗策略对预防和治疗鲍曼不动杆菌感染至关重要[16]。MDR-AB多见于伴严重基础疾病的病人，感染后治疗效果差，病死率高，因此针对MDR-AB感染的各易感因素，应采取综合防控措施。MDR-AB的防控对策：(1)定期培训并考核医院各类工作人员，提高各类医务人员预防和控制医院获得性感染的意识，在进行诊疗护理工作时，时刻保持警惕预防发生接触性感染。接触病人后应严格执行洗手规范操作，医务人员严格遵守手卫生规范无疑是控制鲍曼传播的重要措施。只有医务人员在接触病人后及时洗手，随处配备速干手消毒剂，增加手卫生的依从性。(2)对环境进行有效地清洁，特别是要注意不同浓度消毒剂的正确使用，低浓度酒精溶液可诱发鲍曼不动杆菌变异，为了达到杀菌效果，同时消毒剂应作用足够的时间，以避免细菌存活力增加和致病力增强。及时并有效隔离感染或定植病人，专人医护感染病人以及单独使用医疗设备尤其重要，这有助于对鲍曼疫情的控制。(3)在紧急情况下考虑采取关闭相关医疗区域进行严格消毒，包括可能受污染的医疗设备，尤其要注意对机械通气设备的消毒。本文进行MDR-AB感染的危险因素分析中，研究发现介入性操作中以机械辅助排痰等最常见，以此显示使用密闭式吸痰系统可预防鲍曼不动杆菌感染。(4)应尽量根据药敏结果选用敏感药物，有效的抗菌药物治疗是防止鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行，甚至是爆发性流行的重要措施。加强抗菌药物管理，避免抗菌药物滥用，感染管理相关部门应加大监管力度，对预防和控制MDR-AB的产生和传播都具有重大意义。