特殊人群高血压—大动脉炎相关高血压的病例诊治一例

陈 元，郝 丽，王 南

(昆明市延安医院 急诊医学科，云南 昆明 650000)

1 病例

随着对高血压的深入认识，继发性高血压比例已远远超过预想。由于对继发性高血压的重视不够，其误诊率、漏诊率仍居高不下。本文介绍了一例大动脉炎性高血压的诊治经过，旨在提高大动脉炎相关高血压的知晓率、治疗率，现报告如下。

患者，女，30岁，发现血压升高7年。7年前发现血压升高达130/110 mmHg，以舒张压升高为主；伴头痛、头晕、胸闷、心悸、四肢麻木、乏力，至外院诊断“高血压3级”，予“氨氯地平5 mg/d、比索洛尔2.5 mg/d”治疗，控制在120/105 mmHg，仍感胸闷、心悸。遂至我院行继发性高血压筛查，予“维拉帕米0.12 g/次，2次/d，多沙唑嗪4 mg/d”洗脱治疗，血压控制在140/105 mmHg。既往诊断“脂膜炎”，否认家族遗传史。

完善血脂：总胆固醇：4.85 mmol/L，甘油三脂：2.12 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.03 mmol/L。血常规、肝肾功、凝血、甲功正常。心电图：窦性心律，III、avF导联T波改变。心脏超声正常。头颅CT：腔隙性脑梗死。动态心电图：偶发室早。动态血压：全天、白天及夜间血压平均值正常。四肢血压双侧对称。血皮质醇、促肾上腺皮质激素水平正常，小剂量地塞米松试验可被抑制；24 h尿钾、24 h尿钠正常，卧立位试验阴性。肾CT：双肾动脉多发小动脉瘤，多发小分支狭窄可能，见图1。冠脉CT：左回旋支节段性扩张，右冠脉后降支近、中段小囊状动脉瘤。左心室后下壁变薄，考虑心肌缺血改变，见图2。主动脉增强CT、头颈增强CT、肺动脉增强CT未见异常。住院期间血压仍波动较大，出现头痛、头晕、胸闷、心悸、四肢麻木、乏力，既往诊断“脂膜炎”，曾服用羟氯奎、甲泼尼龙治疗后自行停药，未复诊。目前不能排外免疫性疾病累及心血管系统导致血压升高，建议转诊综合医院风湿免疫科诊治，完善抗核抗体ANA阳性核颗粒型1∶100、抗双链DNA抗体阴性、抗SSA抗体阳性。磷脂综合征相关抗体、C反应蛋白、抗O抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体+抗肾小球基底膜抗体、红细胞沉降率、急性感染三项、狼疮抗凝物、结核感染T细胞正常，考虑大动脉炎性高血压，予“羟氯喹 200 mg/d、环磷酰胺 0.2 g静滴 隔日一次”控制病情，予以“美托洛尔缓释片 23.75 mg/d、厄贝沙坦75 mg/次，2次/d”降压，并辅以“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、曲美他嗪”治疗后，血压控制在130/80 mmHg，头痛、头晕、胸闷、心悸、四肢麻木、乏力症状缓解。

图1 肾CT示双肾动脉肾内段多发小动脉瘤

图2 冠脉CT示冠状动脉瘤

2 讨论

大动脉炎(Takayasu’s arteritis，TA)好发于亚洲年轻女性，大动脉炎相关高血压(Takayasu’s arteritis-related hypertension，TARH)难治性比例高，易导致靶器官损伤，严重影响患者预后[1]。且发病隐匿，易误诊漏诊，对40岁以下不明原因高血压、脉搏不对称、有血管杂音、炎症指标升高、不明原因肾萎缩或两侧肾脏不对称的难治性高血压应该考虑TARH可能[2]。

TARH应全面评估疾病活动性和严重性、血压分级分期以及靶器官受损情况[3]。治疗应以风湿免疫科为主，包括糖皮质激素和抗风湿药，同时需要多学科合作诊疗，早期诊断、全面评估、分层治疗。TARH应根据受累血管的病变程度选择降压药物，兼顾脑、心、肾的灌注水平，制定个体化的目标值和降压方案。TA患者如血管阻塞则需要血管重建治疗，球囊扩张应用较广泛，但支架植入需慎重应用[4]。此外，扩血管及抗凝、抗血小板等药物对改善微循环和预防血栓有益。

早发现、早诊治可以诱导大动脉炎的缓解，逆转血管病变，从而控制高血压，保护靶器官，减少心血管风险[5]。多学科共同诊治，是实现大动脉炎和高血压“双达标”的积极措施。尽管TA近年来得到了国内学者关注，但缺乏规模性观察研究。所以，尽快开展更多临床研究以制定临床诊治方案十分重要。