急性脑梗死r-tPA溶栓治疗联合团队资源管理模式干预的效果分析

王海燕 丁 宁

脑梗死是由脑动脉血管病变形成粥样硬化或多种病因引起脑动脉闭塞后，导致脑部血液供应不足，造成周围脑细胞和神经元缺血、缺氧而引起的功能性障碍综合症[1]。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)是该病循证医学证明的理想药物治疗，可减小梗死体积，减轻早期神经功能缺损，促进脑部血氧供给恢复[2]。相关研究表明[3]，r-tPA治疗疗效及患者预后与患者入院至r-tPA静脉给药时间(DNT)密切相关，给药延迟现象将对其脑细胞造成不可逆的损伤，增加脑细胞死亡速度。患者入院至r-tPA静脉给药时间<60min是保障患者治疗结局的重要指标，而患者入院后谈话、CT、化验及入病房时间均为影响r-tPA静脉给药时间的主要因素[4]。团队资源管理模式通过优化整合护理资源，充分发挥个体特长，以团队协作形式排除并解决治疗期间多种隐患问题，保障救治效率[5]。本研究探讨急性脑梗死r-tPA溶栓治疗联合团队资源管理模式干预的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月-2021年3月我院收治的急性脑梗死患者80例作为研究对象。纳入标准：符合脑梗死诊断标准[6]，并经CT或MRI确诊；均实施r-tPA静脉溶栓治疗；患者及家属自愿参与并签署知情同意书。排除标准：合并严重肝肾损害等并发症；合并恶性肿瘤；无法随访者；有药物过敏史；中途退出或拒绝配合调查者。将2019年3月-2020年3月40例患者作为对照组，将2020年4月-2021年3月40例患者作为观察组。对照组男性20例，女性20例；年龄48～75岁，平均(65.58±8.34)岁；文化程度：小学10例，初中10例，高中14例，大专及以上6例。观察组男性19例，女性21例；年龄47～72岁，平均(64.87±7.56)岁；文化程度：小学12例，初中13例，高中10例，大专及以上5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均给予r-tPA静脉溶栓治疗，即按照0.9mg/kg计算给药总量(<90mg)，先1min内静脉团注10%，后1h内静脉滴注剩余90%，输注完成用生理盐水冲洗管道。给药期间及给药后24h忌用抗血小板、静脉肝素或降纤及其他溶栓药物。对照组实施常规救护模式，观察组实施团队资源管理模式。

1.2.1成立无缝隙管理团队 由脑血管内、外科主治医生各2名、急诊、检验、影像、心血管、内分泌等科室医生及护士各1名组成综合管理团队，并组建3支溶栓小组，各组含有脑血管内外科主治医生1名及专科护士2名，全天值班，实现无缝隙救护对接。明确成员工作职责，通过个案讨论、集中讲座帮助成员掌握专科护理知识，包含溶栓治疗适应证、并发症预防、呼吸道管理、康复与营养护理、压疮防治等；通过临床带教、情景模式帮助护士提高病情观察能力,患者心理状态、出血倾向与脑疝等情况评估与记录能力；通过反复训练、示范演练加强成员相关仪器使用方式与注意事项。此外,要求成员掌握各问卷使用方法、吞咽功能及各项风险评估知识，培训结束后经临床知识与操作考核均合格方可正式加入该团队。

1.2.2护理缺陷及原因分析 责任护士对实施常规救护模式患者入院至接受溶栓前各环节所耗费时间进行调查，并统计该模式主要时间消耗阶段。(1)医生完成专科体检与诊断期间；(2)患者完成血化验、影像等仪器设备检查时间；(3)患者各科室排队、寻找期间；(4)患者及家属签署知情同意书期间；(5)住院手续、溶栓药物领取、配药及监护安排等工作期间。经对比(2)(4)(5)各阶段耗时占据DNT总耗时75%。组员查阅相关资料库，结合临床工作经验依据，以小组会议交流分析原因为：(1)相关检查科室人员对急性脑梗死重视度不足；(2)患者对医院科室分布及诊治流程不熟悉；(3)医护患沟通不全或有效沟通缺乏；(4)医院救治流程传统且繁杂，科室协调效率低下。

1.2.3优化救护流程[7]针对护理缺陷及原因，对静脉溶栓治疗指南、操作规范、专家共识、安全管理等相关资料进行深入探讨，结合经验及案例制定优化救护流程，实施护士初评、医生评估、检查确诊、开展治疗等系列救治工作。(1)入院后由分诊护士首次病情判断，通知团队成员救治准备工作完成，其次由医生进行诊断评估后立即通知溶栓小组，开展先检查、先治疗后付费的绿色通道；(2)安排救护团队协同辅助，各项检查与资料采集工作同时开展，其中检验科与影像科护士需依据病情危重程度安排检查顺序；(3)溶栓小组成员实时进行溶栓宣教，有利于家属或患者知情同意更为及时；药品数量与装备准备齐全，医嘱核对后确保可立即开展治疗。

1.2.4质量反馈与控制 (1)完善管理体系，依据护理缺陷及因素，完善绩效奖金制度、质量考核标准及考核制度、救治管理流程，将完善的管理体系手册下发至责任护士，形成目标-管理-考核-奖励的良性循环和竞争氛围;(2)巡视及交接管理，对团队成员实行弹性排班，明确职责，确定巡视责任护士工作内容并落实，定期记录患者病情发展，针对异常情况立即处理与上报;(3)遵循PDCA 质量管理原则，加强护理工作监督指导、检查及信息反馈，并制定急性脑梗死DNT延迟追踪表(表1)，实施个案追踪管理，针对溶栓病例查找时间延误环节，分析主客观原因并实施改进措施，以降低DNT延迟现象的发生。

表1 急性脑梗死DNT延迟追踪表

1.3 观察指标

1.3.1比较两组DNT时间 包含就诊-CT检查时间，CT检查-用药时间，总时间<60min视为救治及时，>60min表明救治延迟。

1.3.2出院时采用卒中患者神经功能评定表(NIHSS)[8]与日常生活能力量表(ADL)[9]对两组神经功能缺损程度与生活能力进行评定，NIHSS包含凝视、视野、上下肢运动、意识、共济失调、语言与感觉、忽视7个维度。总分0～42分，分值越高表明神经功能缺损程度越严重。ADL包含上下楼梯、床椅转移、用厕、穿衣、沐浴、进食等10个条目，满分为100分，分值越高表明日常生活能力越好。

1.3.3护理满意度调查表[10]包含患者及家属对护理管理质量、救治环境与流程安排、医护服务水平、护士技术能力及人文关怀与教育，各条目总分50分，分值越高表明满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组救治时间的比较，表2

表2 两组救治时间的比较

2.2 两组NIHSS、ADL评分的比较，表3

表3 两组NIHSS、ADL评分的比较 (分，

2.3 两组患者及家属满意度的比较，表4

表4 两组患者及家属满意度的比较 (分，

3 讨论

急性脑梗死又称急性缺血性卒中，多见于中老年患者，具有起病急骤，病情危重且进展快，死亡率高、致残率高且预后不良等特点。r-tPA静脉溶栓治疗是急性脑梗死首选恢复血流的措施，超早期或早期接受治疗与改善疾病转归有密切关系[11]。临床实践证实[12]，因急性脑梗死患者救护流程涉及多科室合作协调，在临床人员配比不足、科室沟通欠缺、患者对医院环境不熟悉等多种因素影响下，导致r-tPA静脉溶栓治疗存在明显院前和院内延误现象。相关研究表明[13]，静脉溶栓治疗具有高度时间依赖性，溶栓距离发病时间越短，患者神经功能损害程度越小，DNT的延长将直接影响患者预后及转归。因此,依据当前临床急性脑梗死溶栓流程现状，分析各环节DNT影响因素，改善和优化溶栓流程，减少院内延误时间具有重要意义。

团队资源管理模式是以患者为中心，发挥团队合作优势，整合优化各科人员专项技能与协调度，为患者提供高效、快速且优质的护理服务，该模式可弥补单学科诊疗的局限性和薄弱点，使管理团队分工更为明确，提高人员工作积极性与责任意识，保障临床护理效率与质量[14]。本研究结果显示，观察组就诊-CT检查时间，CT检查-用药时间及DNT时间均短于对照组(P<0.05)，与既往研究[15]一致，其原因可能与该模式重视诊治环节的衔接性与高效性有关。团队资源管理模式通过组建多部门、多学科、多技术及多人员的救护团队，经个案讨论、情景模拟及专家讲座等多形式培训后，团队成员专业技能与诊断、处理疾病能力得到有效提升，为后续救治工作提供保障。其次,采用现状分析、集体讨论等形式优化救护流程，明确各科护理责任，合理分配救护工作，实现多项目、多部位检查同时进行，有效规避传统救护流程中就诊时间长、杂乱无章且衔接不到位等问题，显著缩短患者就诊-治疗时间，提高整体救治效率。

急性脑梗死脑组织病理损伤呈渐进性发展趋势，其中缺血区域存在缺血半暗带，神经功能处于逐渐丧失或基本丧失，但神经元存在部分存活或濒死状态，在有效时间窗内恢复血流供应可避免细胞发生缺血性坏死，挽救神经细胞功能。NIHSS量表是判断脑梗死患者病情及神经功能损伤程度的重要因素，也是评定患者治疗结局与预后的重要预测指标[16]。本研究结果显示，观察组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，ADL评分高于对照组(P<0.05)，患者及家属满意度高于对照组(P<0.05)，表明r-tPA静脉溶栓治疗联合团队资源管理模式能有效降低患者神经功能的损伤，促进患者日常生活能力的改善，提高患者及家属满意程度。其原因：r-tPA静脉溶栓治疗能帮助恢复缺血半暗带供血供氧，使闭塞的血流重建，促进神经功能恢复，提高生活质量。通过多学科的相互合作，实施全天候待诊制度，打破各科内部建制壁垒，提高各科人员一体化合作效率，建立完善、高效的溶栓应急流程。并按照持续质量改进管理原则，采用质量循环控制能提高医疗资源利用率，降低DNT延迟率，有效提高患者救治体验与家属满意度。

综上所述，将团队资源管理模式应用于急性脑梗死患者r-tPA静脉溶栓治疗中，通过优化救护流程，加强科室间衔接，能有效避免患者及家属救治环境与流程不熟，排队缴费等不必要的时间浪费，缩短患者DNT时间，保障临床诊疗质量。