2020 中国超声甲状腺影像报告和数据系统鉴别甲状腺结节良恶性的价值

李荣斌，李拾林

（1.福建省厦门市第三医院超声医学科，福建 厦门 361100；2.福建医科大学附属第二医院超声医学科，福建 泉州 362000）

甲状腺结节是目前临床较常见的内分泌疾病，在一般人群中患病率达19%～68%，而恶性结节比例为7%～15%［1］，且近年来发病率呈持续增高态势［2-3］，成为增长速度最快的恶性肿瘤之一［4-5］。超声是目前公认的甲状腺结节的首选影像检查方法，自2009 年以来相继发布了10 多种超声甲状腺影像报告和数据系统［6］，对甲状腺结节风险评估与诊治具有重要意义。本研究旨在比较中国超声甲状腺影像报告和数据系统（C-TIRADS）与美国放射学院发布的甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）及Kwak 提出的甲状腺影像报告和数据系统（Kwak TI-RADS）的诊断效能，从外部验证C-TIRADS 的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2020 年10 月在福建医科大学附属第二医院及厦门市第三医院经手术病理证实的481 例（513 个）甲状腺结节患者的超声图像，其中男98 例，女383 例；年龄16～80 岁，平均（45.0±10.4）岁。良性组292 例，男56 例，女236 例；恶性组189 例，男42 例，女147 例。纳入标准：①有完整清晰的超声图像；②有明确的手术病理结果。排除标准：①超声存储图像不完整，清晰度差；②无明确病理结果；③既往有甲状腺手术或介入消融史。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9、迈瑞Resona 70B、Aloka HI Vision Preirus 超声诊断仪，高频线阵探头。由1 名具有5 年以上工作经验并接受甲状腺超声标准切面培训的医师检查并记录存储声像图。选择2 名具有8 年以上甲状腺超声诊断经验的医师，分别采用C-TIRADS、ACR TI-RADS 及Kwak TIRADS 3 种分类对结节进行评价，有争议时共同讨论决定。

1.3 3 种分类标准

1.3.1 ACR TI-RADS 分类标准［7］根据5 种超声特征分别进行评分，相加的总分为该结节最终分数，ACR TI-RADS 1～5 类分别对应0、2、3、4～6、7 分及以上。评分标准：①无回声为0 分，等或高回声为1分，低回声为2 分，极低回声为3 分；②囊性或囊性为主为0 分，囊实混合回声为1 分，实性或实性为主为2 分；③无钙化为0 分，粗大钙化为1 分，环形或周围钙化为2 分，微细钙化为3 分；④纵横比＜1 为0 分，纵横比≥1 为3 分；⑤边界光滑及规则为0 分，不规则或分叶为2 分，向外侵犯甲状腺周围组织或血管为3 分。以ACR TI-RADS 4 类为良恶性分界。

1.3.2 Kwak TI-RADS 分类标准［8］Kwak TI-RADS 1 类，正常，无确切结节；2 类，肯定良性，包括典型亚急性甲状腺炎、甲状腺囊肿等；3 类，可能良性，无恶性征象；4 类，可疑恶性，包括4a 类（1 个恶性征象），4b 类（2 个恶性特征），4c 类（3～4 个恶性特征）；5 类，含5 个恶性征象；6 类，经病理证实为恶性。以Kwak TI-RADS 4b 类为良恶性分界。

1.3.3 C-TIRADS 分类标准［9］C-TIRADS 1 类，无结节，无分值；2 类（-1 分），确定良性结节；3 类（0 分），可能良性结节，无恶性特征；4 类，可疑恶性，4a 类（1 分）为有1 项恶性征象的可疑恶性结节，4b 类（2 分）为有2 项恶性征象，4c 类（3～4 分）为3～4 个恶性征象；5 类（5 分），具有5 项恶性征象，高度可疑恶性；6 类，活检已证实为恶性。恶性征象为垂直位、实性、微钙化、极低回声、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯，每出现一个恶性征象加1 分。良性超声特征：彗星尾伪像仅在未出现微钙化时才予以记录，计-1 分。C-TIRADS 分类标准中也详细阐述了几种特殊病例的分类，如在恶性特征上如结节出现包膜外侵犯，则直接加1 分；若出现暴风雪样微小强回声伴颈部淋巴结转移，则为5 类［10］（图1）。以C-TIRADS 4b 类为良恶性分界。

图1 女，15 岁，发现右侧颈部肿大2 周，触诊偏硬 图1a 超声示甲状腺右侧叶实性回声，内弥漫性分布的细小钙化灶，呈暴风雪征，甲状腺外周包膜不连续 图1b 同侧颈部多发肿大淋巴结，淋巴门结构消失，内伴微钙化，中国超声甲状腺影像报告和数据系统（C-TIRADS）5 类，为恶性结节 图1c 病理诊断为甲状腺乳头状癌伴颈部多发淋巴结转移（HE，高倍放大）

1.4 统计学分析 数据运用SPSS 23.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以±s 表示，不符合正态分布的计量资料以M（IQR）表示，两样本均数比较行t 检验，组间率的比较行χ2检验。非正态分布的计数资料采用Wilcoxon 秩和检验，以手术病理为诊断金标准，分别绘制ROC 曲线，并计算各自的AUC、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率及约登指数；3 种分类的AUC 组间两两比较行Z 检验，敏感度及特异度两两比较行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 481 例513 个结节中，良性结节307 个（59.84%），其中结节性甲状腺肿135 个（26.32%），腺瘤161 个（31.38%），亚急性甲状腺炎3 个（0.58%），单纯囊肿6 个（1.17%），肉芽肿结节1 个（0.19%），甲状旁腺增生1 个（0.19%）。206 个（40.16%）恶性结节，其中乳头状癌187 个（36.45%），滤泡癌13 个（2.53%），髓样癌2 个（0.39%），转移性低分化鳞癌2 个（0.39%），淋巴瘤2 个（0.39%）。

2.2 2 组年龄和结节最大径比较 良性组平均年龄51.0（17.0）岁，结节最大径平均（2.74±1.14）cm；恶性组平均年龄44.0（17.0）岁，结节最大径平均（1.49±1.04）cm；2 组在年龄分布、结节最大径方面差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 3 种分类的诊断效能比较 3 种分类结果与病理结果的比较见表1。图2 中3 种分类均高度提示恶性，术后病理结果与分类一致。

图2 女，38 岁，发现右侧颈部肿物3 个月余，触诊偏硬 图2a 超声示甲状腺右侧低回声实性结节，边缘不规则，突出包膜，纵横比＜1，内部伴多发微钙化 图2b CDFI 提示内部血流少，美国放射学院超声甲状腺影像报告和数据系统（ACR-TIRADS）评分10 分，5 类；Kwak-TIRADS 4c类；C-TIRADS 评分3 分，4c 类 图2c 病理诊断为甲状腺乳头状癌（HE，高倍放大）

表1 3 种分类结果与病理结果比较［M（IQR）］

以病理结果为金标准，分别绘制C-TIRADS、ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS 3 种分类的ROC 曲线（图3），对应的AUC 两两比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。3 种分类的最佳截断值分别为CTIRADS 4b 类、ACR TI-RADS 4 类、Kwak TI-RADS 4b 类，敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、准确度及约登指数见表2。敏感度两两比较，ACR TIRADS 最高，C-TIRADS 最低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3 种分类的特异度两两比较，CTIRADS 比ACR TI-RADS 及Kwak TI-RADS 分类具有更高的特异度，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Kwak TI-RADS 比ACR TI-RADS 高，但差异无统计学意义（P=0.168）。

图3 3 种分类鉴别甲状腺良恶性结节的ROC 曲线

表2 3 种分类的诊断效能比较

3 讨论

甲状腺结节中恶性比例不高，且80%以上为低度恶性的高分化癌，以甲状腺乳头状癌为主［11-12］。虽然大部分甲状腺乳头状癌分化良好，患者病死率较低，但仍有30%～80%患者确诊时已出现颈部淋巴结转移［13］，因此甲状腺癌的早期诊断非常关键。TI-RADS可早期、快速、准确地发现病灶并进行良恶性分类，以及对各种结节进行科学管理。

本研究中，虽然ACR TI-RADS 与Kwak TI-RADS分类对结节良恶性具有较高的诊断效能，但Kwak TI-RADS 分类未对超声特征的恶性风险进一步细化及差异评估，有可能对甲状腺结节分类造成诊断误差；而ACR TI-RADS 分类虽对各恶性特征进一步细分、赋予不同分值，并根据总分进行分类，但易造成特异度下降，导致不必要的手术或甲状腺细胞学穿刺，且其临床操作繁琐费时，不符合目前国内医疗现状。鉴于此，2020 年中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组推出C-TIRADS 指南，在不影响诊断性能的基础上，充分考虑目前中国人口基数大、医疗分布不均衡等国情，简化并完善了TI-RADS 分类体系。本研究表明，C-TIRADS 分类的诊断效能与周建桥等［14］多中心研究的C-TIRADS 较一致，均具有较高的诊断效能；另外，C-TIRADS 与其他2 种分类比较，其特异度及阳性预测值均更高，且使用简单易行、操作性更强，可避免不必要的细针穿刺细胞学检查或外科手术，消除患者不必要的恐惧或焦虑情绪。C-TIRADS 不足之处：对结节的微钙化、边缘情况等描述可能会受个人经验及主观因素的影响，从而影响诊断结果；为减少误差，可结合多模态超声诊断新技术，如弹性成像、超声造影、人工智能等，以增强分类诊断信心，提高诊断效能。

综上所述，3 种分类对甲状腺结节良恶性鉴别均具有较高的诊断效能；ACR TI-RADS 分类具有较高的敏感度，但评分较繁琐；C-TIRADS 分类较简便，且具有更高的特异度，值得在各级医院推广。