脾虚臌胀诊治验案1则*

1 病史摘要

患者，男，37岁，因“发现乙型肝炎阳性20年，肝硬化5年，腹胀1个月”于2017年12月20日入院。患者20年前体检发现乙型肝炎表面抗原阳性。5年前B超提示肝硬化。1年前，口服抗病毒药富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg，qd。1个月前患者突发腹胀、尿黄，在某省级医院就诊，经过相关检查确诊为原发性肝癌、肝硬化失代偿期，予TACE术、脾栓塞术。出院不久患者腹胀尿黄加重，当地医院予护肝利尿等综合治疗，病情持续加重，出现腹痛、发热。2017年12月20日入住我院感染科。入院查体： T 38.2℃，P 119次/min。神志清，精神差,全身皮肤重度黄染，巩膜重度黄染，肝掌及蜘蛛痣阳性。腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下肋下2指可及，肝区叩击痛(+ )，移动性浊音(+)，腹部压痛,双下肢无水肿。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。实验室检查：CRP 68 mg/L,PCT 2.75 ng/ml。Alb 27.8 g/L，TBil 100.7 μmol/L，DBil 77.2 μmol/L，CHE 1 018 U/L。PT 19.2 s，INR 1.53,PTA 40%；AFP 25.81 ng/ml。B超：腹腔内积液(最大位置：盆腔8.95 cm),腹腔穿刺常规提示深黄色/微混，PMN计数260×10

/L，李凡他实验阳性。中医诊断：臌胀(湿热内蕴、气滞血瘀)；西医诊断：①肝硬化，e抗原阴性慢乙型肝炎，Child-Pugh C级，自发性细菌性腹膜炎。②原发性肝癌(TACE术后)。西医治疗上予抗病毒，护肝，抗感染，以及利尿，腹水引流，输注人血白蛋白等综合治疗。

2 中医辨证思维

患者感染乙型肝炎病毒20年,乙型肝炎病毒具有湿、热的致病特点

，日久蕴积为毒。湿热毒邪蕴结脾胃导致脾失健运，水湿停留，湿又郁而化热。同时湿热毒邪熏蒸肝胆，一方面迫胆汁外溢发黄，另一方面导致肝失疏泄、气机不利。又因客邪侵入(TACE术)，再加上劳倦久病、久病必瘀，最终导致气滞、湿热、瘀血内阻而成臌胀。

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本文首次尝试了在PHC管桩免蒸压生产过程中将光纤光栅(FBG)传感器植入桩身内部的埋设工艺，这种新的埋设工艺成功地克服了PHC管桩生产过程高速离心、高温高压的难题，也避免了因破坏桩身表面而影响长期承载力的问题，该测试技术已获得国家实用新型发明专利[29].PHC管桩植入FBG传感器的具体埋设工艺如图1所示，具体介绍如下.

3 诊疗经过

一诊(2017年12月23日)：予以小柴胡汤合五苓散合枳术汤加减。方药如下：姜半夏、柴胡各12 g，黄芩9 g，青蒿30 g和解少阳；茵陈、藤梨根、红藤各30 g，石见穿、丹皮各12 g清热利湿、活血祛瘀；猪苓、生白术、泽泻各12 g， 茯苓、薏苡仁各30 g，桂枝9 g扶脾利水、引水下出；枳壳、大腹皮、地骷髅各30 g疏肝解郁，行气利水。每日2剂，水煎取200 ml，一剂温服。以上处方服用13剂，患者腹胀缓解，腹痛、发热消除，患者要求出院，予原方去姜半夏、黄芩、柴胡、青蒿，出院带药14剂。

三诊(2018年3月)：再发腹胀，无腹痛，体温正常。守前方加车前草10 g利水渗湿，厚朴花12 g行气(服用6剂)，住院仅10 d，症状好转出院。复查实验室指标：Alb 30.5 g/L,TBil 26.9 μmol/L，DBil 17.5 μmol/L,PT 15.5 s,PTA 57%。

二诊(2018年1月)：出院1周余，患者诸症再发，并出现胸水，胸部CT提示两肺炎症伴胸腔积液。此因外邪犯肺，肃降失司；加上木火刑金伏饮，上渍于肺，痰浊为重，守前方加葶苈子6 g，大枣15 g泄肺行水；加炒黄芩15 g清肺热。服用16剂，患者腹胀腹痛缓解，胸水基本消除，体温正常，去黄芩、葶苈子、大枣，加猪苓12 g， 防己10 g利水养阴；马鞭草、黄芪各15 g，益气活血(服用14剂)。 复查实验室指标:Alb 28.8 g/L,TBil 56.8 μmol/L，DBil 46 μmol/L,PT 17 s,PTA50%。

随访：最近一次随访为2021年8月，患者肿瘤未复发，少量腹水，肝功能正常，凝血类、AFP均正常。对比2018年1月(图1)和2021年8月(图2)影像图，患者肝脏形态较前饱满，脾肿大，肝脏栓塞梗死较前缓解，另外食管胃底静脉曲张也明显减轻。

四诊(2018年5月)：患者腹水及黄疸基本消退，胃纳可，小便调，大便偏烂，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑，病情稳定。此时证属脾虚水停。在前方基础上加用五参汤(丹参15 g，苦参、玄参、党参、南沙参各12 g)调和五脏、益气健脾，佐以温补肾阳，药用仙灵脾、肉苁蓉各15 g。复查实验室指标：Alb 39.1 g/L,TBil 14.2 μmol/L，DBil 7.7 μmol/L,PT 13.6 s,PTA 72%。

鸡只13周龄末，每个重复随机抽取一只鸡翅静脉采血4 ml，3 000 r/min离心15 min，置-20 ℃保存。测定血液中血浆尿素氮和甘油三酯的含量，采用全自动生化分析仪测定，试剂盒购于上海科华生物工程股份有限公司。

4 体会

本案中医诊断臌胀。臌胀最早见于素问腹中论，“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为臌胀。” 对于治则，《臌胀论》提到： “验致治法，理宜补脾。又需养肺金以制木，使脾无贼邪之虑。臌胀之形成，本在于脾虚，标为气血痰水相互胶结，治疗上既要健脾，又需调气血、祛湿利水。

一诊选择五苓散合小柴胡合枳术汤加减。五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证，也用在外有表邪，里饮形成的太阳太阴合病，其病机均为“气不化水的蓄水证”，故可异病同治

。《金匮要略》有云：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之；瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣……”本患者出现脐下悸，少腹满，是由于湿热毒邪导致脾虚失运、肝郁气滞、膀胱气化不利，水停下焦所致。故予生白术、泽泻、茯苓、米仁健脾化湿、甘淡渗泄，使肠间之水从小便出。桂枝为一味温药，也是五苓散中的点睛之笔。“用桂者，下焦水气，非阳不化也”，水为阴邪，易困阻脾阳，日久则累及肾阳，结合“益火之源，以消阴翳”的治则，我们以辛温的桂枝，通阳化气以利水，并促邪从少阳透达肌表，起到外疏内利的作用。选择小柴胡汤

，《伤寒论》提到伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，与小柴胡汤主之……或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热……与小柴胡汤主之。再加青蒿，取“蒿芩清胆汤”之意。枳术汤，源于《金匮要略》，主治脾虚气滞-饮停心下之证，由枳实、白术组成。此处化裁以枳壳代替枳实，并重用达30 g，为浙江省中医院徐志瑛教授治疗肝硬化腹水的多年经验

。两药合用，补虚扶正，祛邪化滞，用药温和而不伤正，体现了“见肝治病、当先实脾”的治则。

这个患者多次住院，前三诊，多为急症表现，以急则治其标的原则，治拟清热解毒,和解少阳。此后随访，病情相对稳定，根据“缓则治其本”的原则，当以补虚扶正为法。鼓胀之为病，往往虚实错杂、阴阳失衡、瘀滞血结，因此补虚时要兼顾驱邪，驱邪时要兼顾阴阳平衡。回顾本例患者的诊治过程，我们始终坚持“清补和”的原则：①臌胀、癥积之病，急性期常来势快、病情重、邪毒甚，故首当清利邪毒以截断病情进展。②肝之为病，有干犯它脏之能，一脏有病，五脏失调，气血失和，阴阳失衡，故缓解期需调和五脏，调补气血，恢复气血阴阳之平衡。总之，从整体出发，运用“清补和”之法，损其有余、补其不足，时时注意护元气，使病有出路，使“生命之舟”尽可能持久续航。此外我们这个病案前后诊断虽然都是臌胀，但辩证治都不同，既辩病又辩证论治。

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[4] 何以蓓，徐志瑛. 徐志瑛运用枳壳的经验[J].浙江中医杂志，2013，48(10)：762-763.