治疗乙肝追求临床治愈

竺正伦

1.基本治疗目标：有效抑制乙肝病毒核酸（HBV-DMA）复制，即病毒学应答。

2.满意的治疗终点：实现乙肝e抗原（HBeAg）转阴，或伴e抗体转阳（称血清转换），即血清学应答。

3.理想终点：是停药后持久的乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，或伴乙肝表面抗体（HBeAg）转阳，也就是临床治愈。

目前，乙肝抗病毒药分两类：核苷（酸）类（如恩替卡韦、替诺福韦）和干扰素（普通干扰素、长效干扰素）。

核苷（酸）类可抑制病毒复制（即HBV-DNA转阴），口服方便，但HBeAg转阴率较低，HBsAg转阴率几乎为零;长效干扰素（聚乙二醇干扰素）可促进HBeAg转阴，但对病毒抑制率较低，HBsAg转阴率不足3%，需皮下注射，副作用较多。

总的来说，这两类药都只能抑制病毒复制过程中的某一环节，对病毒在肝细胞内形成的特殊的复制模板“共价闭合环状核酸”（CCC-DNA）无能为力，很难彻底根除HBV。

因此，目前的抗病毒药对乙肝治疗都只能达到基本治疗目标和“满意”的治疗终点，且要坚持长期用药，否则停药后很易复发。据调查，多数乙肝患者对目前治疗感觉不满意。

临床治愈是指停止抗病毒治疗后仍保持HBsAg阴性，HBV-DMA检测不到，肝脏生化指标正常，肝组织学无明显炎症、坏死和纤维化。是目前国内外推荐的最新的慢性乙肝理想治疗终点。

研究显示，采用联合或序贯使用聚乙二醇干擾素和核苷（酸）类两种作用于不同靶点的药物，可产生协同作用，增强抗病毒疗效，提高机体免疫功能。据报道，HBV-DNA转阴率可达到100%（单药70%～80%），e抗原/e抗体血清转换率40%～60%（单药<30%），如患者治疗前HB-sAg和HBV-DMA低水平或适当延长疗程，有45%～55%能获得临床治愈目标。可见联合或序贯干扰素和核苷酸两类药物抗病毒。疗效明显优于单药治疗，疗程也可缩短，对于部分乙肝患者是更好的选择。

达到临床治愈，尤其是HB-sAb转阳的患者可以停药，但大多数患者肝细胞核内尚有CCC-DNA存在，有乙肝病毒再激活或发生肝癌的风险，仍需定监测，复查HBV-DNA定量、“乙肝五项”和肝脏生化指标、肝脏超声和甲胎蛋白等。