应对精子问题的生育技术

郭海彬

心血管疾病、肿瘤、不孕不育已成为对人类健康危害最大的三大疾病。其中不孕不育约占育龄人口的15%，男性因素约占50%。最常见的精子问题有少精子症、弱精子症、畸形精子症、无精症等。想要生育怎么办？如何治疗呢？其实方法有很多，例如调整生活方式、药物治疗、手术治疗、辅助生殖等等，原则上优先考虑简单、无创、经济的治疗方法。

对男性不育患者及配偶，可以根据其生活习惯、工作环境等进行有针对性的健康宣教，例如戒除烟酒、不熬夜、不劳累、适当运动，忌久坐、憋尿，忌食辛辣刺激性食物，远离空气污染、电离辐射等场所，养成良好的生活习惯，对改善精子质量有一定好处。

当然，根据病情需要，配合药物治疗有时也是必需的。比如严重的少精子症、弱精子症、畸形精子症等，需要积极规范、足疗程的药物治疗。精子质量基本达标时，在配偶输卵管通畅的情况下，有机会实现自然生育，或采取人工授精（IUI）的助孕方案。如果精子质量达标了，但是配偶输卵管梗阻不畅，需要考虑采用体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET），也就是我们常說的一代试管;但是如果精子质量特别差，就需要考虑采用卵胞浆内单精子注射技术（ICSI），也就是我们常说的二代试管;如果是因遗传因素导致的精子问题，比如AZF微缺失、基因突变等，还需进一步遗传评估，必要时还要考虑胚胎植入前遗传学诊断（PGD），也就是我们常说的三代试管，才能取得较好的孕育结局。针对部分病情比较特殊的患者，比如无精症、不动精子症、圆头精子症等，可能还要通过显微外科技术及遗传评估，进一步借助试管助孕技术或供精助孕。

无精子症是男性不育的常见致病因素，约占男性不育患者的10%。其中约40%为梗阻性无精子症，约60%为非梗阻性无精子症。顾名思义，梗阻性无精子症是指睾丸生精功能正常，由于先天发育异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因，导致睾丸网到射精管的输精管道部分梗阻，精子不能正常排出体外;非梗阻性无精子症则是由睾丸生精功能低下所致，常由染色体异常、基因突变、内分泌异常或接受放疗等造成。

非梗阻性无精子症曾被认为是不育症中的不治之症，病因复杂，治疗棘手。这种传统意义上的“不育绝症”，在固有思维里只能去“领养”或者“供精”等。然而在实际临床工作中，通过对非梗阻性无精子症患者进行全面检查，明确病因，评估病情，有部分患者可以通过内分泌治疗产生精子，实现自然怀孕，或者通过试管婴儿技术生育子代。只是目前的疗效却仍不能令人满意，不能满足大部分患者的临床需求。

随着显微外科技术的进步和发展，为越来越多的非梗阻性无精子症患者带来了生育的希望。部分患者可以尝试通过显微镜下睾丸取精术获取精子，借助试管婴儿助孕技术，从而生育血亲子代。显微取精是暴露睾丸组织，显微镜下寻找发育较好的生精小管，或者说是在直视下去搜索生精功能衰竭的睾丸中残留的“生精灶”，犹如“沙漠中寻找绿洲”。所以，如果睾丸穿刺活检没有找到精子，并不能说明睾丸里一定没有精子，可以尝试显微取精手术去找寻那些躲猫猫的小宝贝。不同的病因，显微取精获取精子的成功率会有差异。比如，克氏综合征、隐睾术后、Y染色体c区微缺失、睾丸炎等导致的无精子症，获取精子的概率在500%～90%不等。显微取精获取的精子数目比较少，只适合做试管婴儿。

梗阻性无精子症患者的睾丸精子发生是正常的，可以通过经皮睾丸穿刺或附睾穿刺获取精子，借助试管婴儿技术生育自己的孩子。随着男性不育显微外科技术的迅猛发展，手术可以解决大多数精道梗阻问题，从而使患者获得自然生育的机会。临床中发现的梗阻部位很多，比如睾丸网梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精感梗阻等，根据梗阻发生的部位选择合适的手术治疗方案，如睾丸/附睾穿刺取精、显微镜下附睾抽吸取精术、显微镜下输精管一输精管吻合术、显微镜下输精管一附睾吻合术、经尿道精囊镜探查术等。其中，附睾梗阻是梗阻性无精子症最为常见的一类，大多数可以通过显微镜下输精管一附睾吻合术解决问题。这一最具有挑战性的男科显微手术，是将直径150～250微米的附睾管精确吻合到输精管，好比将头发丝吻合到橡皮筋上，最终有机会实现精道复通，进而实现自然生育。

正常的精子头部正面观呈卵圆形，侧面为扁平形，轮廓规则。不正常的精子却千奇百怪，比如圆头精子症、无头精子症等。圆头精子症是一种导致男性不育的严重畸形精子症，在男性不育患者中约占0.1%。圆头精子症的精子头部因顶体缺陷而呈圆形。由于精子缺乏顶体，一般在自然情况下不能受孕。根据无顶体圆头精子的比例，圆头精子分为两类：Ⅰ型（完全圆头精子症）为100%的无顶体圆头精子，由于完全缺乏顶体和顶体酶，基本不可能通过自然的方式使卵子受精;Ⅱ型（部分圆头精子症）为无顶体圆头精子的比例<100%。

无头精子症亦被称为断头精子症或大头针样精子，是一种罕见但严重的畸形精子症。精液中大部分精子呈现精子头部缺失、头部与尾部断开或松散连接。因无头精子内部不含DNA，无法和卵子结合从而导致原发性不育症。针对上述比较严重的畸形精子症患者，要想生育自己的后代，可以通过挑选精子，借助人类辅助生殖技术“卵胞浆内单精子注射技术”（ICSI），联合卵子辅助激活技术（AOA）进行助孕。

精子不活动，医学上称为不动精子症，是弱精症中最严重的一种。指射出的精液中精子100%是不活动的，不能游到子宫、输卵管中与卵子结合完成受精，进而造成不育。不动精子症的发病原因主要有生殖系统感染（支原体、衣原体、细菌）、遗传因素（原发性纤毛运动障碍综合征）及其他因素（精浆中锌、酸性磷酸酶缺乏，抗精子抗体、接触有毒物质等）。大部分患者通过生活方式调整、药物治疗，能获得较好的临床疗效。

如果药物治疗效果不佳，就要考虑遗传因素致病的可能，需要对患者进行基因全外显子测序。什么是基因全外显子测序呢？如果把一个人的基因比喻成一本书，那么“全外显子测序技术”则相当于检查书中所有可能导致疾病的章节，全面、深刻、准确的解读基因中可能致病的基因异常（基因突变）。通过这项技术，发现精子尾部一个叫作“动力蛋白臂”的基因片段缺失，导致精子失去活动力。临床上可以通过低渗肿胀实验、激光打尾等方法挑选出来活的精子，也可以通过选择睾丸穿刺或显微取精的方法选取睾丸中新鲜的精子，结合遗传学评估，进行试管助孕，生育健康子代。

总之，精子出现问题并不是那么可怕。按部就班完善有针对性的检查，明确病因，评估病情，然后采取相应的治疗手段，大多数情况下是可以解决生育问题的。对于无精子症通过药物治疗或者显微取精手术失败，未能获取可利用精子的，或者存在基因突变等遗传病因无法实现优生优育的，可以考虑通过供精人工授精或供精试管技术助孕。由于供精助孕存在近亲结婚等伦理方面的潜在风险，所以建议患者一定要到正规医院进行全面检查后，选择合适的供精助孕方案。