针刺联合中药复方治疗卒中后抑郁的疗效观察及对患者血清5-HT、NE和BDNF水平的影响

孙哲,艾宗耀,李峥嵘,李雪,李丹萍

(浙江中医药大学附属湖州中医院,湖州 313000)

卒中后抑郁是指卒中后出现的不同程度的抑郁状态,主要以快感缺失为核心症状,是卒中常见的并发症及卒中患者最重要的自杀原因之一,对患者及其家庭均造成了严重影响。随着人口老龄化的不断发展,卒中的发生率不断升高,卒中后抑郁的发病率亦呈增加趋势[1]。卒中后抑郁的发病机制尚不明确,认为其可能是在卒中的基础上,由社会心理学及神经生物学机制共同介导的结果[2]。目前,临床治疗卒中后抑郁主要采用三环类抗抑郁药、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及特异性 5-羟色胺抗抑郁药等,但这些药物产生的不良反应在一定程度上造成了使用的局限性。中医学依据其临床症状将其归属于“中风”“郁证”范畴,认为肝气郁结、气机不畅是该病的核心病机,病位在脑,且与肝、心、脾、肾密切相关[3]。近年来,中医治疗卒中后抑郁逐渐应用于临床,为该病的治疗提供了新的选择。中医治疗该病逐渐形成了针药并用的治疗原则[4]。本研究采用针刺联合大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗卒中后抑郁,观察临床疗效及其对血清 5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)和脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor, BDNF)水平的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2018年10月至2020年10月于浙江中医药大学附属湖州中医院急诊科及神经内科收治及随访的50例卒中后抑郁患者,采用随机数字表法分为研究组(25例)和对照组(25例)。两组年龄、性别、卒中病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表 1。本研究符合医学伦理学相关要求,并经浙江中医药大学附属湖州中医院伦理委员会批准(伦理批件号2018-054-A)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《急性脑卒中的诊断与治疗新进展》[5]中卒中的相关标准及《精神疾病治疗进展(二):抑郁症》[6]中抑郁症的相关标准。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》脏腑诸证考察与分析[7]中卒中的相关诊断标准及《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》[8]中抑郁症肝胃郁热夹瘀的相关标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②意识清醒,能配合研究;③卒中后首次抑郁发作;④患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)评分小于 20分者;②妊娠或哺乳期者;③合并肝、肾功能或心脏功能严重不全者;④有抑郁症病史或服用过抗抑郁药物者;⑤伴有意识障碍者;⑥具有严重药物过敏史,对本次研究所用药物过敏者。

2 治疗方法

两组患者均予常规血压管理、血糖控制、抗血小板凝聚、抗抑郁治疗。

2.1 对照组

予口服大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗。大柴胡汤合桂枝茯苓丸中药组成为,柴胡、茯苓各15 g,桂枝、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、丹皮、桃仁各 10 g,大黄、大枣各5 g,以开水冲服,每日1剂,分早晚2次服用。共治疗8周。

2.2 研究组

在对照组的基础上给予针刺治疗。取百会、水沟、神庭、印堂、风府、内关、神门、合谷、太冲、行间、侠溪和期门穴。患者取仰卧位或坐位,施针部位常规消毒后进行针刺。由百会穴向印堂方向平刺0.6寸;水沟针刺深度为 0.1寸,不行针;采用提捏进针,行印堂朝向鼻根方向针刺,针刺深度 0.6寸;神庭平刺 0.6寸;印堂和神庭行捻转平补平泻法,并持续行针60 s;针刺风府时,患者取坐位,头稍微前倾,向下颌方向缓慢刺入0.7寸;神门直刺0.4寸并行捻转平补平泻法;太冲、内关、行间、侠溪、期门和合谷穴均直刺0.6寸,并行提插捻转平补平泻法。每次留针 30 min,留针过程中行针2次。每日1次,共治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 HAMD评分[9]

采用24项的量表进行评分,包括工作和兴趣、精神焦虑、抑郁情绪、入睡困难、罪恶感、自卑感、胃肠道症状等。严重抑郁为评分大于24分,肯定存在抑郁评分为 17～24分,可能存在抑郁评分为 7～17分,正常为评分小于7分。

3.1.2 神经功能缺损程度

采用爱丁堡斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian stroke scale, SSS)[10]进行评分,包括意识、定向力、眼球运动等,总分45分。低于15分为轻度,16～30分为中度,大于31分为重度。

3.1.3 日常生活活动能力

采用日常生活活动能力量表(activities of daily living scale, ADL)[11]评价患者日常生活活动能力,包括进食、穿衣、控制大小便、用厕、轮椅转移、平地行走、上下楼梯等,总分100分。满分为无功能缺陷且生活能够自理;75～95分为轻度功能缺陷且生活基本自理;50～70分为中度功能缺陷且生活需要帮助;25～45分为严重功能缺陷且生活需要较大帮助;小于20分为极严重功能缺陷且生活需要完全依赖。

3.1.4 血清指标

采用电化学法检测患者血清5-HT和NE的水平;采用酶联免疫吸附法检测患者BDNF水平。

以上各项观察指标均于治疗前和治疗后各评估或检测1次。

3.1.5 不良反应

观察两组治疗期间不良反应发生情况,包括恶心、呕吐、过敏、心慌等。

3.2 疗效标准[12]

治愈:临床症状完全消失,HAMD减分率高于 75%,或HAMD评分小于7分。

显效:临床症状明显减轻,HAMD减分率为50%～75%,或HAMD评分7～19分。

有效:临床症状有所减轻,HAMD减分率为 25%～49%。

无效:临床症状减轻不明显,HAMD减分率小于25%。

HAMD减分率＝[(治疗前HAMD评分－治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分]×100%。

总有效率＝[(治愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

本研究数据均采用 SPSS22.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料比较釆用t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

对照组和研究组的总有效率分别为 76.0%和96.0%,研究组明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后HAMD、SSS和ADL评分比较

治疗前,两组HAMD、SSS和ADL评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组HAMD和SSS评分均较同组治疗前明显降低(P＜0.05),且研究组明显低于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组ADL评分较同组治疗前明显升高(P＜0.05),且研究组高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后HAMD、SSS和ADL评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后HAMD、SSS和ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 HAMD SSS ADL对照组 25 治疗前 23.02±2.41 26.69±4.17 67.54±5.22治疗后 12.33±2.471) 16.47±3.391) 74.59±4.691)研究组 25 治疗前 23.03±2.19 26.17±5.68 68.04±4.39治疗后 10.02±2.581)2) 11.14±3.861)2) 78.59±4.641)2)

3.4.3 两组治疗前后血清5-HT、NE和BDNF水平比较

治疗前,两组血清5-HT、NE和BDNF水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清5-HT、NE和BDNF水平均较同组治疗前升高(P＜0.05),且研究组均高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清5-HT、NE和BDNF水平比较 (±s, ng/mL)

表4 两组治疗前后血清5-HT、NE和BDNF水平比较 (±s, ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 5-HT NE BDNF对照组 25 治疗前 74.52±5.49 5.44±0.18 23.13±6.12治疗后 111.42±8.241) 8.37±0.581) 33.54±8.261)研究组 25 治疗前 75.08±8.12 5.39±0.37 23.57±7.14治疗后 133.24±12.191)2) 10.40±1.091)2) 43.38±11.031)2)

3.4.4 HAMD评分、SSS评分、ADL评分与血清5-HT、NE、BDNF水平相关性

HAMD评分、SSS评分、ADL评分均与血清5-HT、NE、BDNF水平呈负相关(P＜0.05)。详见表5。

表5 HAMD评分、SSS评分、ADL评分与血清5-HT、NE、BDNF水平相关性

3.5 两组不良反应比较

研究组与对照组不良反应发生率分别为 8.0%和12.0%,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 两组不良反应比较 (例)

4 讨论

卒中后出现抑郁的原因尚不明确,西医认为可能与家庭以及社会等因素造成卒中后生理及心理失衡、卒中后脑组织局部损伤、神经递质水平降低、血清生物标识物水平变化有关,认为其可能是内外因综合作用的结果。中医学将其归于“卒中”“郁证”的范畴,认为因虚致实是卒中后抑郁的发病根本,标实则大多与气滞、血瘀、痰湿、肾虚等密切相关。故其治疗应从心论治、从肝论治、从脾论治及从肾论治4个方面辨证,以调肝扶脾、化痰通络为法,标本同治,进而发挥治疗作用[13]。

本研究中采用针药并用治疗卒中后抑郁。多项研究表明针灸在治疗卒中后抑郁方面起着重要作用[14]。本研究中取百会、水沟、神庭、印堂、风府、内关、神门、合谷、太冲穴、行间、侠溪和期门穴进行针刺,其中百会位于巅顶,为诸阳之会,三阳经、三阴经、肝经等均与督脉会于百会,百会具有健髓凝神的效用。水沟穴能畅达神机、醒神开窍。针刺百会和水沟能够明显改善卒中症状[15]。神庭为足太阳与督脉交会穴,具有开窍醒神之效。风府、内关及神门能起到祛风邪、利机关、清神志、散风熄风、通关开窍的作用。合谷穴为镇痛、镇静的要穴,具有安神镇静的作用。太冲、行间、侠溪及期门穴合用,具有调气血、疏肝解郁、清肝泻火的作用。诸穴合用,可醒脑开窍、通督解郁、调畅气机、清肝泻火[16]。大柴胡汤合桂枝茯苓丸主要由柴胡、茯苓、桂枝、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、丹皮、桃仁、大黄、大枣构成。柴胡可疏肝解郁、升举阳气,茯苓可利水渗湿、健脾宁心,桂枝可通经活络、助阳化气,黄芩可清热燥湿、泻火解毒。柴胡与黄芩合用,可疏肝解郁、和解清热。芍药可养阴柔肝,半夏可燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结,生姜可解表散寒、温中止呕。枳实可破气消积、化痰除痞,丹皮可凉血清热、活血化瘀。桃仁可活血祛瘀、润肠通便。大黄可清湿热、攻积滞、凉血、泻火、祛瘀、解毒。枳实、丹皮、桃仁、大黄合用,可内泄热结、活血化瘀。大枣可补中益气、养血安神。多药合用,可清泄肝胃郁热、调畅气机、恢复中焦枢转之功[17]。本研究结果表明针刺联合大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗卒中后抑郁,联合治疗疗效优于单纯大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗。

HAMD量表作为临床上常用的抑郁评估工具,其评分标准较为明确,易于掌控,且信度及效度较高,被用作量表效度检测中的“金标准”。HAMD量表包括总分及因子分,总分可反映病情严重程度,分值越高,表明患者病情越严重[18]。神经功能缺损会引起患者身体功能发生较大变化,继而引发情感与行为的变化,是造成神经生物学基础及社会心理学的基础。YAN D等[19]研究发现,神经功能缺损程度与卒中后抑郁程度具有明显相关性,且神经功能缺损越严重,日常生活活动能力越弱,抑郁发生率越高。SSS量表与ADL量表分别为评价患者神经功能缺损及日常生活能力的量表。本研究结果表明,针药联合治疗卒中后抑郁,能够明显改善患者抑郁症状,促进患者神经功能及日常生活能力恢复。

单胺类神经递质含量变化与卒中后抑郁的发生关系密切[20]。5-HT最初是从血清中发现的,广泛存在于哺乳动物组织中,尤其在大脑皮层及神经突触中含量很高,能够促进神经元的分化作用。5-HT水平越低,抑郁症状越严重,且患者预后越差[21]。NE主要由交感节后神经元和脑内肾上腺素能神经末梢合成及分泌,广泛作用于不同脑区域,它可以通过突触传入活动的调节作用,减少干扰刺激的传入,从而调控觉醒与应激反应。WANG C等[22]在抑郁症的研究中发现,经药物干预后,患者脑内 NE活性明显升高,其水平与抑郁症状呈明显正相关。BDNF是5-HT能神经元的生长因子,能够增强突触联系,影响神经元的可塑性及神经递质、神经营养因子等的合成。SHPAK A A等[23]研究表明,上调BDNF表达可能产生抗抑郁效果。有研究发现,BDNF能够下调5-HT及NE水平。BDNF表达水平与抑郁症患者严重程度及HAMD得分呈负相关。与本研究结果一致。

综上,针刺联合大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗卒中后抑郁能够升高血清5-HT、NE、BDNF水平,改善患者临床症状,临床效果明显。