针刺联合改良督灸治疗肺癌化疗后癌因性疲乏的临床研究

白平,张国铎,苏立,郭婷婷,何苗,刘楠,胡陵静

(重庆市中医院,重庆 400011)

癌因性疲乏(cancer-related fatigue, CRF)是一种令人痛苦、持续、主观的,且与躯体、情感或认知相关的疲惫感,与近期的活动量不符,与癌症或癌症的治疗有关,妨碍日常功能[1]。CRF发生率可达70%～100%,相比一般的疲乏,CRF持续时间长、程度重、休息后不能缓解,不仅影响患者的生存质量,严重者甚至可能导致抗癌治疗中断。目前CRF产生的具体机制尚不清楚,针对CRF治疗尚无有效方法,指南建议对CRF给予个体化管理和干预。非药物干预包括宣教、心理疏导、睡眠辅导、运动指导等;药物干预一般使用中枢兴奋剂哌醋甲酯,终末期患者可考虑使用皮质类固醇[2]。总之,针对CRF缺乏广泛认可、确切有效的治疗手段。中医辨证论治的个体化治疗在CRF诊治中具有独特的优势,以补益为主的中药方剂或以针灸推拿为主的多种非药物疗法均取得较好疗效[3]。

肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤,CRF常常伴随肺癌患者治疗的始终。CRF属中医学“虚劳”范畴,肺癌CRF以虚证为主、虚实夹杂,虚证以肺气、脾气亏虚为主,兼夹痰湿、瘀血等,多证相兼最为常见[4-5]。纳差和呕吐是恶性肿瘤化疗后的常见症状,口服药物困难,因此中医外治是较为理想的干预方案。针灸为美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南推荐的物理疗法之一[2],有报道表明针刺、督灸均对CRF存在确切的疗效[6-8]。将针刺联合督灸是否能发挥联合增效的作用,值得探究。因传统督灸操作繁琐,药物制备复杂,且施灸过程中易造成皮肤损伤,本研究采用现代工艺改良制作的成品督灸,安全有效且携带方便,对于癌症久耗虚劳导致的CRF较为适宜。本研究拟观察针刺联合督灸治疗肺癌化疗后肺脾气虚型CRF患者的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年至2020年重庆市中医院肿瘤科住院的肺癌化疗后肺脾气虚型CRF患者80例,以随机数字表法分为两组(针刺组和联合组),每组40例。两组性别、年龄、病理分型及肿瘤分期比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[9]中原发性支气管肺癌的诊断标准,即经细胞学、组织病理学确诊为非小细胞肺癌。癌因性疲乏参照国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)-10提出的相关诊断标准[10]。

1.2.2 中医诊断标准

参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组肺癌诊疗方案》中肺脾气虚证的诊断标准[11]。主症为久嗽痰稀,胸闷气短,神疲乏力;次症为腹胀纳呆,浮肿便溏;舌质淡,苔薄,边有齿痕;脉沉细。存在2项主症或1项主症合并2项次症,结合舌脉可进行诊断。

1.3 纳入标准

①符合以上中、西医诊断标准,且已完成化疗1个月以上;②Karnofsky功能状态评分(Karnofsky performance status, KPS)≥50分且经简单疲乏量表(brief fatigue inventory, BFI)评分符合中度及以上疲乏;③年龄 18～65岁;④预计生存期≥3个月;⑤具有阅读能力,语言表达清晰,无认知障碍;⑥对病情知情,自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有凝血功能异常、血小板减少或有出血性疾病者;②合并有明显糖尿病周围神经病变感觉障碍者;③处于抗贫血治疗或使用类固醇治疗过程中者;④脊柱附近局部皮肤有破溃者;⑤恐针或对胶布过敏者;⑥依从性差、无法配合治疗者。

2 治疗方法

两组均予宣教、心理疏导、睡眠辅导和运动指导。

2.1 针刺组

采用针刺治疗。穴位局部皮肤常规消毒后,用针灸针直刺关元、三阴交、足三里、气海、血海和内关穴,行捻转平补平泻,以局部出现酸胀感为度,得气后留针20 min,隔10 min行针1次。每日1次,治疗2周。

2.2 联合组

在针刺治疗基础上予改良督灸治疗。针刺方法同针刺组,针刺结束后另取大椎、陶道、中枢、脊中、悬枢、命门、腰俞和长强穴进行改良督灸。取含托布和发热包的改良督灸材料,轻摇发热包,待其升温后,将发热包贴于托布上,托布平敷于上述穴位,3 h后去除。每日1次,治疗2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Piper疲乏修订量表(revised Piper fatigue scale, PFS-R)评分[12]

分别于治疗前、治疗后及治疗后2周采用PFS-R评分评估患者疲乏程度。PFS-R包含22个条目和5个开放式的问题,共4个维度(行为、情感、躯体和认知)。各维度总分除以条目数为维度得分,所有条目的平均分为总得分。0分为无疲乏,1～3分为轻度疲乏,4～6分为中度疲乏,7～10分为重度疲乏。该量表内部一致性为0.97,中文版于2003年翻译而成,翻译后总量表一致性为0.91,信度为0.98,具有较高的信度和效度,在国内外广泛使用。

3.1.2 生活质量评分

参照生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版[13]评估治疗前、治疗后及治疗后2周患者的生活质量(15个领域的重测信度均在0.73以上,各领域内部一致性信度的α值均在0.5以上,各条目与其领域的相关系数r值均在0.5以上),包括5个功能子量表(躯体、角色、认知、情感和社会),3个症状子量表(疲乏、疼痛和恶心呕吐),6个单项测量项目和1个整体生活质量量表。所有条目及子量表均通过线性变换转换为0～100分。功能子量表得分越高表示功能越好,症状子量表、条目得分越高表示症状越重;整体生活质量量表得分越高表示生活质量越好。

3.1.3 中医证候评分[11]

肺脾气虚证包括久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏5个方面,由轻到重分别计0～3分。评估治疗前、治疗后及治疗后2周患者的中医证候评分。

3.1.4 免疫指标检测

分别于治疗前、治疗后及治疗后2周,使用流式细胞仪检测患者外周血特异性免疫细胞中的T淋巴细胞亚群,包括 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞绝对值以及CD4+/CD8+的比值。

3.2 统计学方法

使用SPSS25.0统计软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验或校正t检验;不符合正态分布的计量资料比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较采用卡方检验,若有理论频数＜5,比较则采用Fisher精确检验。多个时间点测量数据比较采用重复测量数据的方差分析;若Manuchly球形度检验P＞0.05,则满足协方差矩阵球形检验,不需要对结果进行校正;若P＜0.05,则采用Greenhouse-Geisser法校正自由度。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后PFS-R评分比较

治疗后及治疗后2周,两组PFS-R各单项评分均较治疗前降低,行为、躯体及总分的组间效应、时间效应及交互效应具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后PFS-R评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后PFS-R评分比较 (±s,分)

组别 时间 行为 情绪 躯体 认知 总分联合组(40例)治疗前 6.78±1.35 6.65±1.35 6.48±1.32 6.50±1.26 6.68±1.38治疗后 4.28±1.60 5.33±1.38 4.15±1.55 5.80±1.45 4.50±1.72治疗后2周 4.48±1.81 5.43±1.58 4.43±1.72 6.05±1.52 4.58±1.77针刺组(40例)治疗前 6.70±1.36 6.63±1.19 6.35±1.28 6.33±1.07 6.63±1.37治疗后 5.20±1.65 6.10±1.58 5.43±1.48 6.13±1.54 6.08±1.47治疗后2周 6.30±1.74 6.23±1.61 5.60±1.50 6.23±1.58 6.25±1.48组间效应 F值 6.527 2.629 5.670 0.124 5.863 P值 0.013 0.109 0.020 0.726 0.018时间效应 F值 499.600 141.715 494.44 24.891 240.740 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001交互效应 F值 108.400 30.626 97.267 7.961 72.143 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3.2 两组治疗前后生活质量评分比较

治疗后及治疗后2周,两组认知功能、社会功能及其它症状评分未见明显变化,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及治疗后2周,两组生活质量总分及躯体、角色及情感单项功能评分均较同组治疗前升高,疲劳单项评分较同组治疗前降低,但仅生活质量总分、躯体单项功能评分及疲劳单项评分的组间效应、时间效应及交互效应具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后生活质量评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后生活质量评分比较 (±s,分)

组别 时间 生活质量总分 功能 症状(疲劳)躯体 角色 情感联合组(40例)治疗前 41.78±17.98 41.83±27.34 37.50±23.49 39.58±23.32 65.56±21.02治疗后 61.41±15.65 64.83±20.20 49.58±21.52 49.38±21.80 42.22±21.68治疗后2周 60.58±17.10 62.83±21.40 48.33±20.60 47.50±22.74 44.17±20.21针刺组(40例)治疗前 40.16±18.75 39.83±27.40 35.42±23.93 37.29±22.96 66.39±19.37治疗后 49.69±17.04 48.33±27.33 45.83±20.24 45.21±22.79 55.83±18.40治疗后2周 47.82±16.85 47.17±26.12 43.75±21.25 44.38±23.82 56.94±19.68组间效应 F值 4.925 4.241 0.542 0.533 4.185 P值 0.029 0.043 0.471 0.392 0.044时间效应 F值 279.88 195.106 104.37 271.140 376.482 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001交互效应 F值 40.862 42.992 1.147 2.628 54.748 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001

3.3.3 两组治疗前后中医证候评分及外周血 T淋巴细胞亚群比较

治疗后及治疗后 2周,两组中医证候评分较同组治疗前降低,CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均较同组治疗前升高,各项组间效应、时间效应及交互效应均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后中医证候评分及外周血T淋巴细胞亚群比较 (±s)

表4 两组治疗前后中医证候评分及外周血T淋巴细胞亚群比较 (±s)

组别 时间 中医证候评分(分) 外周血T淋巴细胞亚群CD3+(个/μL) CD4+(个/μL) CD8+(个/μL) CD4+/CD8+联合组(40例)治疗前 11.95±2.99 521.50±194.20 310.60±139.50 197.70±105.80 1.52±0.26治疗后 6.43±2.35 930.10±273.10 643.70±217.00 284.40±110.20 2.31±0.37治疗后2周 7.38±2.37 897.30±262.20 626.90±219.70 271.80±110.30 2.25±0.38针刺组(40例)治疗前 12.13±2.89 524.80±199.70 285.70±144.30 201.30±103.70 1.57±0.29治疗后 8.33±2.45 705.90±223.60 484.50±191.10 266.20±121.90 1.91±0.52治疗后2周 9.80±2.03 685.10±216.90 467.90±193.90 259.70±115.10 1.89±0.51组间效应 F值 7.410 8.358 7.559 0.130 8.497 P值 0.008 0.005 0.007 0.720 0.005时间效应 F值 833.699 431.522 567.086 304.016 460.465 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001交互效应 F值 49.351 66.457 42.131 5.602 62.510 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001

3.4 不良反应

联合组 1例患者督灸时出现局部皮肤发红,伴轻度瘙痒,更换部位及治疗结束后自行缓解。

4 讨论

研究发现晚期恶性肿瘤大多合并有癌因性疲乏(CRF),而肿瘤化疗往往又会加重CRF[14]。超过80%接受放化疗的恶性肿瘤患者合并CRF症状[15]。肺癌患者的CRF以中重度疲乏为主,疲乏程度甚于其他恶性肿瘤[16]。CRF的中医病因病机尚未统一,亦没有明确病名,从患者的疲乏症状出发来审症求因,归属于中医学“虚劳”范畴。CRF不是单独成病,癌肿本身耗伤人体气血津液,导致阴阳失衡,手术、放化疗等也在不同程度上导致机体气血阴阳受损。有研究[17]对CRF的中医证候分型规律进行聚类分析,结果显示 CRF可分为脾气亏虚、肺气亏虚、肝气郁结、寒湿困脾、肾阳虚、脾胃阴虚6个证型,脾气亏虚证型占比最高,肺气亏虚证型占比列第二位,提示CRF中医证候以脾气、肺气亏虚为主。万茜等[5]对 CRF中医证候规律分析结果也表明病位证素分布以脾、胃居多,证型中虚证居多,并以气虚为主,兼夹痰湿、瘀血等病理因素。徐咏梅等[4]调查100例肺癌癌因性疲乏患者,发现放疗、化疗与肺癌患者CRF有关,证型以虚实夹杂证为主,虚证以肺气亏虚为主,实证以痰湿证为主。因此,本研究针对肺癌化疗后脾肺气虚型CRF进行研究是非常必要的。

癌因性疲乏的治疗方法以补益为主,通过补肺、健脾、益肾、补气养血等扶正法调理脏腑阴阳,从而改善患者的虚劳症状[18-19]。中晚期恶性肿瘤常常进食困难,因此中医外治法是较为理想的干预方案,针刺和灸法为中医重要的外治方法,两者对CRF均有确切的疗效。针刺可通过刺激穴位,起到疏通经络、调和脏腑阴阳气血、扶助正气的作用。关元、气海、足三里、三阴交、血海均为补虚要穴。关元穴“主诸虚百损”,与气海为任脉穴,为元气之海,有补气、调气之功,可益肾固精,健脾疏肝,滋荣百脉。足三里属足阳明胃经合穴,主健脾和胃,针刺足三里可补中益气,以后天滋先天,提高患者免疫力。三阴交位于肝脾肾经脉交汇处,为足三阴之交会穴,可调和气血、补肾养肝。血海为足太阴脾经穴位,具有培补元气、养血益精的作用。内关属厥阴心包经,能宁心安神、解除疲劳等,对失眠、焦虑、抑郁等都有良性双向调节作用。诸穴合用,起到补肾益精、益气健脾的功效。

《扁鹊心书》中提及“大病宜灸”,《针灸问对》指出“虚者灸之,使火气以助元气也”,表明灸法可扶助元阳,“阳气者,精则养神”,神得养则可达到改善疲乏症状的目的。灸法通过对机体温热刺激、光辐射等形成一种综合效应[20],将理化作用与腧穴经络的特殊作用相结合,激发经络传导,能改善脏腑功能,增强机体免疫功能。督脉为“阳脉之海”,乃奇经八脉之一,经行于背脊正中,上通达脑髓,络于肾,总督全身阳经经气,为阳经总属[21],可敷布命门元阳之火,温煦脏腑经脉。督灸是在背部督脉循行路线上施以灸法,施灸面积大,温通力量强,可温煦脏腑、培固本元。袁敏等[22]将改良督灸用在大肠癌术后辅助化疗结束后的人群,观察到督灸对疲乏症状有明显改善作用。

对于CRF这种机制未明、复杂难治的多因性疾病,整合各种有效手段的综合治疗策略,势必比单一的治疗方式可取得更好的效果。本研究结果表明,针刺组在改善行为疲乏和躯体疲乏、减轻相关症状、提高生活质量和改善细胞免疫功能方面具有一定的作用,但联合组在减轻行为疲乏、躯体疲乏及整体疲乏,提高生活质量和减轻相关症状方面均明显优于针刺组,且联合组CD3+、CD4+T淋巴细胞绝对值和CD4+/CD8+比值明显高于针刺组。联合组疗效维持时间长,治疗后2周上述指标的随访结果仍优于针刺组。

综上,针刺联合改良督灸治疗肺癌化疗后肺脾气虚型癌因性疲乏可减轻患者疲乏和中医证候,提高患者生活质量和免疫功能,疗效优于单纯针刺治疗。本研究样本量较小,未来有必要进行多中心随机对照研究,以期提供高质量的临床证据。