针刺联合PNF治疗卒中后平衡功能障碍的临床研究

陈玮,刘桂珍,李俊雄,蔡梦婷,周立晨,胡凡,徐秋信,张彬彬,施佳君,徐晶

[1.上海中医药大学附属普陀医院(上海市普陀区中心医院),上海 200062;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437]

卒中是临床最常见的病症之一,据统计我国每年每十万人中就有274人发病[1],且约有3/4的患者遗留运动、感觉、记忆或其他功能障碍[2],平衡功能障碍居其首位[3]。重建平衡功能对卒中后康复有重要意义。卒中感觉障碍的发生率为65%[4],平衡功能的恢复也受到限制。针灸疗法已被广泛用于治疗脑血管疾病,是卒中康复治疗中最常用的中医疗法。一项较为复杂的康复技术,本体感觉神经肌肉促进疗法(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)对改善患者的运动、感觉等有积极作用。既往研究主要依赖于主观量表,也无法区分动、静态平衡指标;本研究基于BIODEX动态平衡评估系统,提供更客观准确的观察指标,探究针刺联合PNF技术对卒中患者平衡功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年5月至2020年12月普陀区中心医院康复科就诊且符合纳入标准的卒中患者96例。采用随机数字表法分为3组,分别为常规组(32例,治疗过程中脱落3例,共29例完成)、针刺组(32例,治疗过程中脱落3例,共29例完成)、针刺联合PNF组(32例,治疗过程中脱落2例,共30例完成)。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究经普陀区中心医院伦理委员会批准。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合中华医学会神经病学分会2016版《中国脑血管病诊治指南与共识》[5]中“脑卒中”的诊断标准,并经 CT或 MRI检查确诊;②存在平衡功能障碍,Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)评分为 21～40分;③病程6个月内;④年龄40～80岁;⑤患者及家属知情,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①其他原因导致的平衡障碍者;②伴随认知障碍者;③无法站立者;④不能耐受试验者。

2 治疗方法

2.1 常规组

予常规康复治疗。采用传统平衡训练的方法,训练时选取肘膝跪位、坐位、站立位。先以静态支撑为主,后干扰下进行平衡及重心转移训练,利用平衡杠、平衡板、训练球等工具逐步减小支撑面积,每次40 min,每周3次,共8周。治疗中治疗者须在旁给予适当保护。

2.2 针刺组

在常规组基础上联合针刺治疗。取头部顶颞前斜线、顶颞后斜线和枕下旁线,选用0.30 mm×40 mm毫针,针身与头皮呈 30°角快速刺入,达到帽状腱膜下层后与头皮平行;躯干部取主穴取臂臑、尺泽、手三里、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲穴,随症加减,直刺进针0.5～1.2寸,得气后留针20 min。之后行常规康复治疗,方法同常规组。每次40 min,每周3次,共8周。

2.3 针刺联合PNF组

在常规组治疗基础上予针刺联合PNF训练。常规康复治疗方法和常规组一致,针刺穴位均与针刺组相同。PNF训练采用骨盆及下肢治疗技术如下。①治疗师依次将双手放在患者的髂前上棘、髂后上棘以及股骨大转子处并施加阻力,患者根据指令对抗阻力完成骨盆的上提和下降,并在每个动作末端保持5 s。②同时配合下肢D1屈曲模式、D1伸展模式、D2屈曲模式、D2伸展模式训练。治疗过程中治疗者注意语言的引导,各动作给予正确的口令,并交替运用牵引和挤压、适宜阻力、重复收缩、慢逆转等技术。每次40 min,每周3次,共8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 功能评定

分别于治疗前、治疗后对3组进行相应功能评定。采用BBS评价平衡能力,共14项,满分56分,低于40分提示有跌倒风险。采用改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI)评价日常生活能力,覆盖了洗澡、平地行走、上下楼梯等生活所须的10项内容。得分越低,则日常生活中对他人的帮助依赖越强;反之,则依赖越少,自理能力越强,满分为100分。

3.1.2 动态平衡评估系统检查指标

采用950-302型BIODEX平衡仪,可分别提供动、静态平衡的训练与测试。本研究按照BIODEX平衡仪设备说明的测试方法测试静态姿势稳定、动态稳定极限、跌倒风险,每组测试均重复测试3次,仪器自动评出得分。在动态平衡方面,系统给出一个动态稳定极限的整体得分和 8个方向移动的具体得分,移动距中心圆点越远则得分越高,动态平衡越好;动态稳定极限得分越高,表示稳定性越好。在静态平衡方面,得分越低,代表越稳定,跌倒风险得分则越低越好。

3.2 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行数据分析和处理。计量资料若正态分布,以均数±标准差表示,组内比较用配对t检验,组间比较采用方差分析和LSD-t检验;若非正态分布、方差不齐,则以 Med(min, max, IQR)表示,数据比较采用非参数检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后BBS和MBI评分比较

治疗前,3组BBS和MBI评分组间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,3组BBS和MBI评分均较治疗前升高(P＜0.01);针刺联合PNF组显著高于其余2组(P＜0.01),针刺组高于常规组(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后BBS和MBI评分比较 (±s,分)

表2 3组治疗前后BBS和MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与常规组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01;与针刺组4)P＜0.01

项目 时间 常规组(29例) 针刺组(29例) 针刺联合PNF组(30例)BBS 治疗前 34.76±3.27 34.52±3.14 34.37±3.10治疗后 41.38±3.621) 43.34±3.031)2) 46.50±3.751)3)4)MBI 治疗前 62.41±8.10 62.69±7.87 60.20±7.95治疗后 70.21±5.881) 74.21±5.951)2) 79.47±8.421)3)4)

3.3.2 3组治疗后Biodex动静态平衡仪器测试得分比较

治疗后,3组静态姿势控制得分均较治疗前显著改善(P＜0.01),针刺联合PNF组和针刺组优于常规组(P＜0.01,P＜0.05),针刺联合PNF组和针刺组组间差异无统计学意义(P＞0.05)。针刺联合PNF组在动态稳定极限整体,以及各个方向动态稳定项均有明显改善(P＜0.01)。针刺组动态稳定极限整体,以及向前、向右、向左、右前、左前5个方向动态稳定项均有明显改善(P＜0.01)。常规组动态稳定极限整体,以及向右、向左、右前 3个方向动态稳定项均有明显改善(P＜0.05)。针刺联合PNF组向右、向左动态稳定项优于常规组(P＜0.01),针刺联合PNF组与针刺组两组间疗效相当(P＞0.05)。针刺联合PNF组在动态稳定极限整体得分,以及向前、向后、右前、左前、右后、左后动态稳定项,均优于针刺组和常规组(P＜0.05)。针刺联合PNF组、针刺组的跌倒风险均显著降低(P＜0.01),且针刺联合PNF组优于针刺组(P＜0.01);常规组跌倒风险的降低不明显(P＞0.05)。详见表3。

表3 3组治疗后Biodex动静态平衡仪器测试得分比较 (±s,分)

表3 3组治疗后Biodex动静态平衡仪器测试得分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与常规组比较3)P＜0.05,4)P＜0.01;与针刺组比较5)P＜0.05,6)P＜0.01

项目 时间 常规组(29例) 针刺组(29例) 针刺联合PNF组(30例)静态姿势控制 治疗前 1.75±0.55 1.72±0.58 1.73±0.50治疗后 1.47±0.472) 1.14±0.502)3) 0.97±0.502)4)动态稳定极限整体 治疗前 31.45±4.03 31.31±4.37 29.93±3.12治疗后 33.90±5.022) 37.38±5.132)3) 40.60±6.132)4)5)向前 治疗前 34.69±10.60 34.52±11.32 33.50±7.23治疗后 35.79±9.73 37.66±10.032) 43.67±9.162)4)5)向后 治疗前 32.03±11.16 32.90±12.12 31.57±10.12治疗后 32.62±9.90 33.72±10.34 39.87±11.172)4)5)向右 治疗前 40.52±10.31 41.28±10.83 40.77±8.30治疗后 43.34±10.212) 47.38±11.992) 51.17±9.062)4)向左 治疗前 42.03±10.06 42.69±10.83 42.43±7.07治疗后 45.76±10.062) 49.66±10.232) 52.63±8.932)4)右前 治疗前 34.90±9.54 34.59±9.48 34.73±7.01治疗后 35.76±9.491) 37.03±9.312) 42.57±9.012)4)5)左前 治疗前 36.72±7.85 37.93±8.16 37.20±6.34治疗后 37.41±8.42 40.10±9.662) 45.90±7.822)4)5)右后 治疗前 30.93±12.02 30.79±11.74 30.37±9.18治疗后 31.34±11.43 32.48±11.25 38.47±10.792)3)5)左后 治疗前 32.10±9.09 32.66±10.15 32.77±8.90治疗后 32.59±9.46 33.76±10.12 39.10±9.702)3)5)跌倒风险 治疗前 3.56±0.83 3.63±0.83 3.56±0.83治疗后 3.48±0.78 2.99±0.672)4) 2.52±0.532)4)6)

4 讨论

平衡是指身体所处的一种姿态以及在运动或受到外力作用时能自动调整并维持姿势的一种能力[6]。可分为静态平衡、动态平衡。卒中后有高达 83%的患者会面临平衡功能障碍[7]。平衡功能是各种运动功能的前提,从坐到站立、站立再到行走都是以平衡为基础的,平衡功能异常会直接影响人体各项基本功能的使用、日常生活活动的参与以及增加跌倒风险[8-9]。其维持取决于感觉、运动系统的相互作用,首先由外部感受器收集信息并传递至中枢神经系统,再由中枢负责整合收集的信息并做出运动指令,最终运动系统根据指令控制姿势变化,从而维持或重新建立平衡[10]。其中任何环节受到影响,都会对平衡产生影响[11]。

卒中平衡功能障碍治疗尚无针对的药物,目前对其功能障碍的康复治疗与研究主要为运动功能的训练,而对感觉障碍的治疗在以往的治疗方案中被忽视。卒中后患者感觉普遍偏差[12],其中尤以本体感觉障碍为主[13],传统的治疗无法取得满意的效果。

本次研究通过临床随机对照研究的方法,进行为期8周的治疗,并采用Biodex动静态平衡仪系统作为治疗前后的客观观察指标,分析探讨 3种疗法对卒中后平衡功能障碍的影响。3组治疗后BBS、MBI评分均明显改善,针刺联合PNF组明显优于其余2组。BBS是临床最常用的平衡量表,MBI能够全面、准确、迅速地反映患者的日常生活能力,两者都有良好的信效度和敏感性,被广泛使用[14-15]。研究结果表明针刺联合PNF组疗效最佳。但以往研究多采用主观量表,缺乏客观指标,也无法区分动、静态平衡的结果,无法准确评价平衡功能的恢复情况。临床中发现许多患者的下肢肌力和静态姿势控制都已恢复到了一定水平,但是动态平衡功能依然不佳,步行或体位转换过程中有着较高的跌倒风险。研究显示与静态平衡相比,动态平衡更能反映患者功能恢复的效度[16]。本研究采用Biodex动静态平衡仪系统,可以对患者的静态平衡、动态平衡、跌倒风险分别进行可量化的客观评价,有利于疗效的观察和评价,尤其跌倒风险的评测更能切实反应患者在不稳定环境下的平衡功能,提前预测人体存在的跌倒危险指数,起到预警作用,对日常活动有更好的指导价值。通过Biodex对静态姿势控制、动态稳定极限、跌倒风险3项测试,结果显示针刺联合PNF组各观察指标均较治疗前有显著改善;而常规组仅在静态姿势控制、动态稳定极限整体,以及向右、向左、右前3个方向动态稳定项有明显改善,跌倒风险及余方向的动态稳定改善不明显;针刺组仅在静态姿势控制、动态稳定极限整体,以及向前、向右、向左、右前、左前5个方向动态稳定项,跌倒风险有明显改善。针刺联合 PNF组在BBS、MBI评分,Biodex的动态平衡稳定极限多个方向,以及跌倒风险的评测上都优于其余2组。

卒中属中医学“中风”范畴,病位在脑。头部腧穴与肢体功能、脑功能有着密切联系[17],针刺头部腧穴对改善脑血流动力学效果明显,可增加脑皮层血供,促进血管新生,改善血液供应与细胞的营养状态,促进神经元的生长和神经功能恢复[18-20]。多项研究表明头部腧穴与大脑皮层在头部的投影区有直接关系,针刺后可兴奋大脑高级运动中枢,激活受损神经细胞,增强神经元间信息传递,促进相关功能区间的协调和代偿,实现对低位中枢的调控[21-23]。本研究所取头穴分别对应大脑皮质躯体运动中枢和感觉中枢,且顶颞后斜线下有枕大神经以及额神经分支,枕下旁线位于枕外粗隆下方两侧,由玉枕到天柱的连线,位于小脑脑干投影部位。研究表明针刺上述穴位可调节大脑皮质功能,激活脑部感觉、运动区域的组织功能,并加强相关区域脑功能的连接,一定程度促进神经功能重建,改善运动感觉功能[24-25]。针刺能广泛调节全脑网络拓扑结构,对双侧辅助运动区(SMA)和中央前回进行调节,促进运动功能恢复[26]。一项基于fMRI的研究结果指出头针可使与感觉、肢体运动相关的脑区出现特异性脑活动改变[27]。李若阳等[28]Meta分析示,针刺可促进卒中后脑白质的恢复,且优于普通西医常规治疗。朱勤贤等[29]通过随机对照研究,发现接受头针治疗的观察组在平衡功能等方面都较对照组效果显著。冯勇等[30]发现头针联合平衡训练对卒中患者的站立平衡功能有明显改善作用。

PNF技术是促进神经肌肉再控制和运动功能恢复的一种治疗方法,以刺激关节和肌肉本体感受器为目标,近年来被越来越多地运用到卒中的临床康复中[31]。PNF治疗过程中可促进相关肌肉神经反应,强调多关节、多肌群的协调参与。一方面它可以增加肌力的恢复,另一方面可以缓解痉挛肌群肌张力,抑制异常姿势模式[32]。WANG J S等[33]研究表明,PNF技术有助于改善卒中患者下肢肌肉异常增加的肌张力,对提高患者下肢功能具有积极效果。

卒中后局部脑组织缺血坏死或血肿压迫可导致感觉中枢及传导通路受损[34-35]。感觉信息的正确输入对平衡的维持和调节具有前馈和反馈作用[36],本体感觉是感觉输入的重要来源之一[37],人体在维持平衡过程中,本体感觉向中枢提供重要的身体位置觉和运动觉[38]。在静态平衡和动态平衡中均起重要作用[39-40]。卒中后本体感受器接受、传导信息能力减弱[41]。感觉障碍在中医学属“麻痹”,正气虚衰、精亏血少不能濡养肌肤筋脉,风寒湿邪和痰湿瘀血瘀结于内,阻滞经络,引起麻痹[42]。针刺阳明经穴可疏经通络、益气扶正、祛瘀除痹、濡养经脉,有效改善患侧肢体的血运循环、营养神经,有利于促进感觉功能的恢复。有大量的运动和感觉的神经由此通过,肌梭内有大量的本体感受器,针刺后不但可以疏通经络、通利关节,还是一种特殊的外周感觉输入方式。通过刺激这些神经分支和本体感受器,不但能增加肌肉细胞器的数量,还能提高受损神经的兴奋性,针刺将大量的本体运动信息沿着脊神经与脑神经传入中枢,加强中枢与肢体间的联系,形成新的传导通路,从而提高肢体的运动能力和平衡功能[43-45]。足三里是足阳明合穴,有扶正理气、调和阴阳、活血通络之效,针刺足三里穴可调节双侧大脑半球运动皮层的兴奋性[46]。阳陵泉属足少阳经穴,为八脉交会之筋会,主治下肢痿软无力、麻木,针刺其可增强运动前区、辅助运动区(SMA)与缘上回间的脑网络连接[47]。

PNF治疗强调本体感觉的作用,充分利用各种手法刺激,提高感觉信息传递的能效。PNF牵伸、挤压等手法可促使关节、肌肉内大量的本体感受器及神经末梢被刺激和唤醒,不断向平衡中枢输入正确的重心变化和位置信息[12,48],从而促进了中枢感觉信息的整合,及时地做出相应的对策、准确的姿势调整和运动控制。许雪[49]发现在常规康复治疗基础上结合 PNF技术,可有效缩短中枢运动传导时间(CMCT),以及降低卒中量表(NIHSS)评分。因此,在动态平衡、跌倒风险方面,接受针刺联合PNF治疗的患者更易于根据被激活的本体感受器所提供的位置和运动信息,及时调整运动,建立新的动态平衡,从而更有效地降低跌倒风险。

针刺联合PNF疗法相较于常规康复或单纯针刺治疗有较大优势。针刺治疗能有效改善循环、濡养筋脉、促进中枢神经功能的重建与恢复,激活脑部感觉、运动区域的组织功能。PNF可促进相关肌肉神经反应,协调肌力、肌张力,促进正常运动模式的产生。联合治疗能增强外周感觉输入,有效提高本体感受器接受、传导信息能力,从而促进动、静态平衡的恢复,提高运动控制能力,降低跌倒风险。

综上,针刺联合 PNF治疗不但可改善卒中患者的静态平衡功能,还能显著改善其动态平衡,有效降低跌倒风险,较常规的治疗方法有着显著的优势。