醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤对卒中后癫痫患者脑电活动的影响

余慧,王新淞,刘勇

[1.四川大学华西医院康复医学中心(康复医学四川省重点实验室),成都 610041;2.四川大学华西第二医院(四川大学华西护理学院),成都 610041;3.四川大学华西医院胃肠外科中心,成都 610041]

随着中国逐渐步入老龄化社会,卒中的发生率、致死率逐年升高,卒中后癫痫(post-stroke epilepsy,PSE)也同步升高[1-2]。醒脑开窍针刺法在治疗癫痫中发挥重要的作用[3]。柴桂温胆定志汤由定志小丸、柴胡桂枝汤、四逆散、温胆汤合方配伍而成,具有温补心阳、豁痰开窍、醒神养脑之效[4]。临床研究[5]发现,有些药物在抗癫痫的同时会对患者的脑电活动带来一定的影响,但是醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤对其的影响鲜有研究。因此,本文采用醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤加减治疗 PSE患者,旨在观察其对患者脑电活动的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年12月在四川大学华西医院收治的PSE患者152例,其中男89例,女63例;年龄 48～75岁;病程 2～7年;身体质量指数(body mass index, BMI)22.5～26.5 kg/m2;烟史83例,饮酒史86例;脑出血72例,脑梗死80例;混合型癫痫29例,复杂性癫痫60例,单纯性癫痫63例。按照治疗方式的不同分为对照组和联合组,每组76例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表 1。本研究方案经四川大学华西医院伦理委员会批准[(2018)伦审第（52）号]。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中中风病的诊断标准。主症为偏身瘫痪、口舌歪斜、语言不利、神识昏蒙;次症为瞳神变化、目偏不瞬、眩晕、头痛、饮水发呛、共济失调。参照《中医内科学》[7]中癫痫的诊断标准,即意识突然丧失、仆倒、不省人事、强直性抽搐、口吐白沫、口中怪叫、两目上视、苏醒后如常人。

1.2.2 西医诊断标准

参照《中国脑血管病一级预防指南2019》[8]中PSE的诊断标,并经24 h视频脑电图和头颅影像学检查确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②30 d内癫痫发作≥1次;③无癫痫家族史或脑部疾病史;④患者及其家属均知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①原发性癫痫者;②伴随认知障碍、意识障碍、感觉性失语者;③对本研究药物过敏者;④严重心脑血管、精神、自身免疫疾病或脑出血者;⑤伴随肝、肾、肺等严重脏器疾病者;⑥痴呆或重症肌无力者;⑦服药依从性差者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予口服柴桂温胆定志汤治疗。组方为柴胡 10 g,黄芪10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,竹茹10 g,菖蒲24 g,茯苓9 g,人参5 g,陈皮15 g,枳实15 g,炙甘草6 g,加入300 mL水煎至100 mL,分早晚两次服用。常感眩晕、胸闷,发作时口吐白沫、喉间痰鸣、双目呆滞者,在原方的基础上加生牡蛎30 g,钩藤12 g,蝉蜕6 g,白附子6 g;突然昏仆、双目上翻、强制抽搐,可能伴有哄叫,甚至疯狂,醒来后头痛欲裂者,加石决明30 g,炙地龙9 g,全蝎3 g。每日1剂,分早晚2次饭后服用。共治疗3个月。

2.2 联合组

在对照组口服中药基础上联合醒脑开窍针刺法。取水沟、内关、三阴交、百会、风池、上星、足三里、合谷、曲池、阴陵泉和丰隆穴。使用雀啄法沿鼻中隔方向斜刺水沟 0.5寸,至眼球湿润为度;直刺内关0.5～1寸,施捻转提插泻法1 min;提插补法刺三阴交,以患肢抽动3次为度;与头皮呈30°角快速进针百会,施捻转单式手法;于喉结方向直刺风池1～1.5寸,施捻转单式手法;直刺足三里、合谷、曲池、阴陵泉、丰隆 1～1.5寸,转单式手法,局部酸胀为度。每日针刺1次,7天为1个疗程,间隔2 d行下1个疗程。共治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 脑电图频段相对功率的检测

采用脑电仪(上海泰益医疗仪器设备有限公司)分别于治疗前、治疗 1个月后、治疗 3个月后进行连续24 h脑电监测。使用电极膏在患者安静、清醒的状态下将银盘状电极黏于其头皮,网帽外固定行单、双极加蝶骨电极30 min常规EEG描记,将脑电频率(α、β、θ、δ)记录下来。

3.1.2 癫痫样放电、累及导联数和发作持续时间

分别于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后统计癫痫样放电、累及导联数和发作持续时间。

3.1.3 认知功能

采用韦氏智力量表于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后对患者认知功能进行评定,包括操作情商、语言智商、总智商分,总分为100分,分数越低代表患者认知功能越差。

3.1.4 血清学指标

分别于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后抽取患者次日清晨空腹静脉血 4 mL,置于转速为3 000 r/min离心机中进行10 min的离心处理。分离上血清,并将血清标本置于-80 ℃的环境中进行保存。采用酶联免疫吸附法[9]对单核细胞趋化因子-1(monocyte chemokine-1, MCP-1)、非对称二甲基精氨酸(asymmetricdime thyl-arginine, ADMA)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)进行检测。

3.2 疗效标准

于治疗3个月后统计两组总有效率。

完全控制:无癫痫发作。

显效:癫痫发作频率降低≥75%。

有效:癫痫发作频率降低≥50%且＜75%。

无效:癫痫发作频率降低＜50%。

总有效率＝[(完全控制例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,多次数据比较采用重复测量方差分析,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

如表2所示,与对照组比较,联合组总有效率较高(P＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后脑电图频段相对功率比较

如表 3所示,两组治疗前α、β、θ和δ频段相对功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较,两组治疗1个月后、治疗3个月后α频段相对功率升高(P＜0.05),β、θ和δ频段相对功率均降低(P＜0.05)。与治疗1个月后比较,两组治疗3个月后α频段相对功率升高(P＜0.05),β、θ和δ频段相对功率均降低(P＜0.05)。与对照组比较,联合组治疗1个月后、治疗3个月后α频段相对功率较高(P＜0.05),β、θ和δ频段相对功率均较低(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后脑电图频段相对功率比较 (±s, Hz)

表3 两组治疗前后脑电图频段相对功率比较 (±s, Hz)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与治疗1个月后比较2)P＜0.05

组别 例数 α β治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组 76 27.49±5.18 29.62±5.431) 31.88±5.761)2) 13.01±1.71 12.26±1.631) 11.32±1.641)2)联合组 76 27.51±5.20 31.84±5.701) 34.76±6.491)2) 13.04±1.70 11.48±1.831) 10.12±1.151)2)t值 - 0.024 2.458 2.893 0.108 2.775 5.223 P值 - 0.981 0.015 0.004 0.914 0.006 0.001组别 例数 θ δ治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组 76 23.73±5.26 21.48±5.061) 19.97±4.561)2) 15.22±3.36 14.07±3.421) 11.86±3.501)2)联合组 76 23.81±5.24 19.91±4.601) 18.34±3.271)2) 15.30±3.34 12.65±3.471) 9.13±3.421)2)t值 - 0.094 2.001 2.532 0.147 2.541 4.864 P值 - 0.925 0.047 0.012 0.883 0.012 0.001

3.4.3 两组治疗前后癫痫样放电、累及导联数和发作持续时间比较

如表 4所示,两组治疗前癫痫样放电、累及导联数、发作持续时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较,两组治疗1个月后、治疗3个月后癫痫样放电、累及导联数、发作持续时间均降低(P＜0.05);与治疗1个月后比较,两组治疗3个月后癫痫样放电、累及导联数、发作持续时间均降低(P＜0.05)。与对照组比较,联合组治疗1个月后、治疗3个月后癫痫样放电、累及导联数、发作持续时间均较低(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后癫痫样放电、累及导联数和发作持续时间比较 (±s)

表4 两组治疗前后癫痫样放电、累及导联数和发作持续时间比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与治疗1个月后比较2)P＜0.05

组别 例数 癫痫样放电(180/s) 累及导联数(180/s)治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组 76 15.72±1.83 12.85±1.641) 9.43±1.301)2) 7.69±0.98 6.83±0.641) 5.90±0.571)2)联合组 76 15.80±1.79 9.69±1.321) 7.21±1.051)2) 7.75±1.10 6.02±0.651) 4.86±0.351)2)t值 - 0.272 13.090 11.580 0.355 7.741 13.550 P值 - 0.786 0.001 0.001 0.723 0.001 0.001组别 例数 发作持续时间(min/次)治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组 76 4.68±0.63 3.63±0.581) 1.07±0.181)2)联合组 76 4.59±0.60 2.83±0.451) 0.76±0.111)2)t值 - 0.902 10.370 12.810 P值 - 0.369 0.001 0.001

3.4.4 两组治疗前后血清MCP-1、ADMA和NSE水平比较

如表5所示,两组治疗前血清MCP-1、ADMA和NSE水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较,两组治疗1个月后、治疗3个月后血清MCP-1、ADMA和 NSE水平均降低(P＜0.05);与治疗1个月后比较,两组治疗3个月后血清MCP-1、ADMA和NSE水平均降低(P＜0.05)。与对照组比较,联合组治疗1个月后、治疗 3个月后血清 MCP-1、ADMA和 NSE水平均较低(P＜0.05)。

表5 两组治疗前后血清MCP-1、ADMA和NSE水平比较 (±s)

表5 两组治疗前后血清MCP-1、ADMA和NSE水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与治疗1个月后比较2)P＜0.05

组别 例数 MCP-1(μmol/L) ADMA(μmol/L)治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组 76 65.81±7.64 49.71±4.621) 40.76±4.351)2) 1.38±0.23 1.14±0.201) 0.82±0.161)2)联合组 76 66.05±7.93 43.67±4.391) 32.24±3.651)2) 1.40±0.24 0.90±0.181) 0.65±0.131)2)t值 - 0.190 8.262 13.080 0.524 7.776 7.189 P值 - 0.849 0.001 0.001 0.601 0.001 0.001组别 例数 NSE(μg/L)治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组 76 22.76±3.90 18.61±3.051) 14.39±1.271)2)联合组 76 22.78±3.95 14.72±1.381) 11.43±0.481)2)t值 - 0.031 10.130 19.010 P值 - 0.975 0.001 0.001

3.4.5 两组治疗前后认知功能评分比较

如表6所示,两组治疗前操作情商、语言智商、总智商评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较,两组治疗1个月后、治疗3个月后操作情商、语言智商、总智商评分均升高(P＜0.05);与治疗1个月后比较,两组治疗3个月后操作情商、语言智商、总智商评分均升高(P＜0.05)。与对照组比较,联合组治疗1个月后、治疗3个月后操作情商、语言智商、总智商评分均较高(P＜0.05)。

表6 两组治疗前后认知功能评分比较 (±s,分)

表6 两组治疗前后认知功能评分比较 (±s,分)

组别 例数 操作情商 语言智商治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组 76 71.48±1.03 84.05±1.141) 88.73±1.421)2) 68.77±1.52 76.49±1.571) 84.67±1.661)2)联合组 76 71.52±1.31 88.69±1.351) 95.51±0.361)2) 68.91±1.56 83.94±1.621) 93.15±1.421)2)t值 - 0.209 22.89 40.35 0.560 28.790 33.840 P值 - 0.835 0.001 0.001 0.576 0.001 0.001

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与治疗1个月后比较2)P＜0.05

4 讨论

卒中是神经系统比较常见的疾病,癫痫是其并发症之一[10]。有研究[11]表明,卒中通过引起神经细胞的钠离子泵障碍导致钠离子蓄积,对神经细胞的稳定性产生影响,使局部神经组织异常放电。据相关研究[12]报道,60岁以上癫痫患者中有40%左右的人为PSE,其在继发性癫痫中最为常见。PSE是在患者发生卒中后的一段时间内发生的癫痫,而患者之前并没有癫痫病史[13]。PSE会使脑组织损伤加重,通过使神经元的坏死、凋亡的速度增加,促使癫痫发作,导致病情反反复复,并且癫痫会影响卒中患者康复,使其病情加重,致使患者认知功能受损[14-15]。因此,及时进行治疗对PSE患者的恢复及预后具有重要意义。

卒中在中医学中属“中风”范畴,大多因血溢于脑、气血逆乱或脑脉闭阻所致[16]。癫痫的病位在心脾,其在中医学中属“痫症”范畴,多因心窍被蒙闭、长期气机失调而致[17]。醒脑开窍针刺法[18]中主穴为水沟,其属于督脉,是急救昏厥、醒脑治痫的要穴;内关为八脉交会穴,主治癫痫及中风,针刺内关穴可宁心安神;针刺三阴交具有安神、益脑髓、调肝补肾之效;百会穴居头顶,可提补元气、宁神醒脑;风池主中风偏枯,上星、曲池可理神气、行气血;足三里、合谷、阴陵泉、丰隆可止痉挛、通经络。以上诸穴配伍,共奏调理气血、活血通络之效。柴桂温胆定志汤[19]中柴胡可散寒止痛、疏肝解郁;黄芪性温,可补气固表;桂枝助阳化气、发汗解表,具有抗惊厥的作用;赤芍、白芍可抗血栓、血小板聚集,具有养阴、益肾健脾之效;竹茹、菖蒲、茯苓、人参可治痰热郁结、烦闷不宁;陈皮燥湿化痰,枳实可改善微循环,炙甘草止咳平喘,诸药合用,可调理气机、熄风化痰,改善患者意识不清等临床症状。本文在柴桂温胆定志汤的基础上加生牡蛎、钩藤、蝉蜕、白附子,具有熄风平肝、定惊解挛、祛风痰、定惊搐之效,有效改善患者双目呆滞、眩晕、胸闷等症状;加入石决明、炙地龙和全蝎可定惊止痛、活血通络、熄风止痉,改善患者抽搐、疯狂头痛等症状。本研究中,醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤加减可升高PSE患者α频段相对功率,降低β、θ、δ频段相对功率,改善患者脑电活动。

本研究发现,醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤加减可降低PSE患者癫痫样放电、累及导联数、发作持续时间,减轻患者痛苦,缓解患者病情。MCP-1广泛存在于免疫系统中,MCP-1可能参与中枢神经系统内自身免疫应答[20]。ADMA与卒中的发生发展密切相关,通过抑制NO酶合成影响血管内皮功能[21]。NSE可调节糖酵解,当神经元出现损伤,其会迅速释放并进入细胞外。有研究发现,NSE的水平可反映患者神经元的受损程度,损伤越严重,其水平就越高[22]。本研究结果显示,醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤加减可降低PSE患者MCP-1、ADMA和NSE水平,改善患者临床症状及神经功能。本研究还发现,醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤加减可升高PSE患者操作情商、语言智商、总智商评分,提高患者认知功能,治疗效果显著。

综上所述,醒脑开窍针刺联合柴桂温胆定志汤加减可升高 PSE患者α频段相对功率,降低β、θ、δ频段相对功率,改善患者脑电活动、临床症状及神经功能,缓解患者病情,提高患者认知功能。