基于营养风险筛查的系统性营养干预策略对乙肝肝硬化患者抗病毒治疗效果分析*

王 丹 新乡医学院第三附属医院感染性疾病科，河南省新乡市 453000

据报道，目前我国乙肝病毒携带者有接近0.9亿，随着病情的发展，部分患者可进展至肝硬化，我国80%的肝硬化患者是由乙肝病毒感染所致，严重者可发展至肝癌[1]。在近30年的治疗经验中，抗病毒治疗仍是阻止病情进展的关键措施，其中恩替卡韦在乙肝肝硬化患者中应用广泛，能够有效地抑制病毒复制[2-3]。研究表明该病患者广泛存在营养不良，影响预后及抗病毒治疗效果[4]，故如何准确地识别乙肝肝硬化患者营养不良风险，并予以系统性的营养干预对提高疗效至关重要。营养风险筛查表(NRS-2002)是欧洲肠外与肠内营养学会开发使用的一种营养评估工具，其用于评测患者营养不良风险具有良好的信效度[5]。基于此，本研究以肝功能营养指标、短期随访结果为切入点，探讨基于营养风险筛查的系统性营养干预策略在乙肝肝硬化患者抗病毒治疗中的应用疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年12月—2020年12月收治的98例乙肝肝硬化患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均符合中华医学会肝病分会制定的关于乙肝肝硬化的诊断标准[6]；(2)精神状态正常，能顺利配合治疗及随访；(3)住院时间超过1周。排除标准：(1)合并消化系统恶性肿瘤；(2)重要器官功能障碍；(3)严重感染者；(4)合并免疫、内分泌系统疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。采用前瞻性研究的方法，根据抗病毒治疗期间有无营养干预分为观察组(50例)和对照组(48例)。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 治疗方法 对照组患者入院后均予以护肝、降酶、降门脉压、利胆、补液等对症治疗，同时口服恩替卡韦(厂家：海南中和药业有限公司，批号：H20100064，规格：0.5mg/片)进行抗病毒治疗，0.5mg/次，1次/d。观察组患者在上述治疗基础上同时予以营养风险筛查下的系统性营养干预治疗。具体方案如下：(1)构建营养干预治疗小组，包括主治医师、临床营养师、营养专科护士，共同学习导致乙肝肝硬化营养不良的原因及干预措施、NRS-2002实施评价方法。(2)患者入院时采用NRS-2002对其营养状况进行评价，根据评价结果分为有营养不良风险(NRS-2002≥3分)、无营养不良风险(NRS-2002<3分)，对有营养不良风险患者予以营养支持治疗。(3)营养支持：患者基础能量补充标准为83.7～104.7kJ/(kg·d)，总热量为10 467～11 723kJ/d，其中蛋白质类1.5～2.0g/(kg·d)、脂肪类40～50g/d、碳水化合物类350～450g/d，适当补充富含镁、锌、维生素B、维生素C类食物。对于营养不良风险较高患者，应补充氨基酸类营养物质；对于不能经口进食者，肠外营养应添加支链氨基酸；对于消化功能障碍者，同时口服胃肠动力药。临床营养师针对不同营养风险的患者制定特定营养食谱，由营养专科护士进行监督。(4)采用发放营养干预手册、集中讲座、面对面辅导、微信指导、多媒体视频播放等方式对患者进行健康教育，出院后每2周对患者进行1次随访，对患者及家属进行营养健康教育，提高其认知水平及治疗依从性。(5)住院期间营养专科护士每日对患者营养风险状况及治疗依从性进行评估，根据评估结果随时调整饮食结构及营养支持方案，出院时指导患者及家属如何使用NRS-2002评估表进行自评，并制成指导手册发放给患者，告知患者根据食谱表适当选择饮食。(6)建立家庭—社会—患者—医院管理系统，定期与患者所有家属进行有效的沟通，告知他们营养干预治疗对患者疾病转归的重要性，鼓励他们予以患者更多的情感与经济支持，更好地发挥家庭作用。

1.3 评价指标 两组患者入院时及出院后3个月检测观察以下指标：(1)营养指标：白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)。(2)肝功能指标：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)。(3)随访观察记录肝硬化相关并发症，主要包括：上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、门静脉血栓形成。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养学指标比较 入院时两组患者ALB、PA、Hb、TRF指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月，观察组患者ALB、PA、Hb、TRF水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后营养指标比较

2.2 两组治疗前后肝功能指标比较 入院时两组患者ALT、AST、TBIL、γ-GT指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月，观察组患者ALT、AST、TBIL、γ-GT水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组随访期间并发症比较 观察组患者出院后随访期间并发症总发生率为8.0%，显著低于对照组的20.8%，差异有统计学意义(χ2=3.805，P=0.028<0.05)。见表4。

3 讨论

研究表明，HBV-DNA病毒的高载量复制是导致乙肝肝硬化患者进展为肝癌的独立风险因素，影响患者预后[7]。因此目前临床上对于该病患者多采用抗病毒治疗，其能够抑制病毒复制、降低病毒载量、显著改善患者肝功能[8]，其中以核苷酸类抗病毒药物应用最为广泛，效果显著[9]。故本研究中所有患者均口服恩替卡韦进行抗病毒治疗。然而目前仍接近有20%的代偿期肝硬化患者存在营养不良风险，其是影响乙肝肝硬化患者生活质量及长期生存时间的关键因素，适当的营养风险筛查与干预治疗有助于促进患者预后[10]。目前关于乙肝肝硬化患者的营养干预治疗尚未达成一致意见，本研究在常规抗病毒治疗基础上，探讨在NRS-2002评估下的系统性营养干预治疗对患者营养状况、肝功能及短期随访结果的影响。

表3 两组患者治疗前后肝功能指标比较

表4 两组患者出院随访期间并发症发生率比较

NRS-2002是欧洲肠内和肠外营养学会(ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法，其主要目的是识别可能受益于营养干预的患者，适用于多数住院患者营养评估，目前国内外多数研究已显示其临床适用性[11]。对于不同时期乙肝肝硬化患者营养不良风险程度不同，患者所需的营养成分及热量也会存在差异，因此需要定期动态评估患者具体营养状况，制定系统化的营养干预方案，确保所需的碳水化合物、脂肪、蛋白质处于合适比例，保证营养支持达到最佳效果。ALB、PA和TRF是机体肝脏细胞合成分泌的营养物质，当肝脏出现病变时其水平会降低，Hb机体红细胞运输氧的特殊蛋白质，均是评估患者营养状况的常见指标[12]。本研究中，出院后3个月，观察组ALB、PA、Hb、TRF水平均显著高于对照组，表明基于营养风险筛查的系统性营养干预策略有助于改善乙肝肝硬化患者营养状况，这与朱廷芳等[13]研究观点一致。

ALT、AST和γ-GT是代表机体肝功能的关键指标，主要存在于细胞质内，当人体肝细胞受到损伤时，使得细胞膜破坏释放出ALT和AST，TBIL水平是体内直接和间接胆红素水平的总值，当人体肝脏受到病毒、感染等侵犯，其水平的增加显示机体肝脏代谢功能的降低[14]。本研究中，出院后3个月，观察组ALT、AST、TBIL、γ-GT水平显著低于对照组，表明该营养干预方案能够进一步改善乙肝肝硬化患者肝功能。营养状况与肝功能互为因果、密不可分，机体营养状况的改善能更有效地促进患者肝功能恢复。营养不良是导致肝硬化患者出现并发症的重要危险因素之一，主要由于其降低了机体免疫功能，整体状态更差[15]。本研究中出院后3个月，观察组并发症总发生率为8.0%，显著低于对照组的20.8%，因此基于营养风险筛查的系统性营养干预策略在改善患者营养状况和肝功能的同时，也能有效减少肝硬化相关并发症的发生率。值得一提的是，本研究实践过程中，笔者在营养干预时定期对患者营养风险进行动态评估，为保持营养支持达到最佳疗效，还将多元化的营养知识健康教育、家庭/社会支持方案纳入营养干预策略中。

综上所述，对于乙肝肝硬化患者在常规核苷酸类药物抗病毒治疗基础上，同时引入基于营养风险筛查的系统性营养干预策略能够进一步改善患者肝功能及营养指标，降低相应并发症发生率。然而本研究并未对不同分层营养风险下的患者肝功能营养指标进行比较，同时营养补充方案缺乏具体化的营养元素配置及比例，未来仍需进一步研究进行完善。