胃窦毛细血管扩张症“西瓜胃”1例并文献复习

岳静茹，李忠霞，张 姮

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.武汉市中心医院 消化内科，湖北 武汉 430014）

胃窦毛细血管扩张症（gastric antral vascular ectasia，GAVE）是一种病因不明、较为罕见的获得性血管疾病，约占非静脉曲张上消化道出血的4%，可能导致消化道慢性失血和缺铁性贫血，临床中可因隐匿性消化道失血而被漏诊。临床上主要通过内镜下表现和病理检查确诊GAVE，首选内镜方式进行治疗。本文报道1例老年女性GAVE患者，并结合相关文献讨论该病的病因、发病机制、诊治方法。

1 临床资料

患者，女，86岁，2018年10月初次来武汉市中心医院消化内科，以“间断大便异常、乏力一年余”为主诉。患者2017年起间断出现黑便，未引起重视，后逐渐出现乏力，于当地医院求治，并多次住院输血治疗。2018年9月外院住院治疗血常规示Hb 88.0 g/L↓，HCT 28.7%↓；贫血全套：维生素B12 1 493 pg/mL，铁33.1μmol/L；大便常规：隐血阳性；Coomb′s试验阴性；网织红细胞：11.50%；凝血常规、消化系统肿瘤标志物、免疫抗体全套等均未见异常。全腹CT未见胃肠、肝脏病变。胃镜检查考虑“胃窦毛细血管扩张症？”，给予抑酸、保护胃黏膜等治疗半月后大便未转黄，遂来该院。既往有慢性肾衰竭病史10余年、糖尿病病史20余年、高血压病病史20余年、冠心病病史7年余，曾行冠脉支架植入术，长期口服非甾体类抗炎药阿司匹林肠溶片；20余年前因胆囊结石行胆囊切除术，有多次输血史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入科查体：神志清楚，精神差，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律整齐，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢不肿。入院后查血常规示：红细胞计数1.94×1012/L↓，血红蛋白浓度58 g/L↓，红细胞压积19.70%↓；肝肾功能示：肌酐88.0μmol/L↑，白蛋白35.2 g/L↓（40～55），转氨酶正常；输血前检查提示无病毒性肝炎；大便潜血弱阳性；14C呼气试验阴性。结肠镜示：所见大肠镜检查未见明显异常（进镜至乙状结肠），内痔。胃镜检查示：胃窦黏膜充血肿胀，以幽门口为中心的辐射状毛细血管扩张，表面可见渗血，诊断“胃窦毛细血管扩张症（西瓜胃）”，行内镜下氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）（见图1）。嘱患者暂停用阿司匹林肠溶片，并予以抑酸、收缩内脏血管、保护黏膜、护肾、降脂、输注红细胞等治疗。患者大便黄色成形，复查大便潜血阴性；血常规示：红细胞计数3.05×1012/L↓，血红蛋白浓度78 g/L↓，红细胞压积26.60%↓；出院时嘱患者停用阿司匹林肠溶片，换用对胃副作用更小的硫酸氢氯吡格雷片抗血小板治疗。

2019年1月患者来该院复查APC治疗后恢复情况，患者诉乏力，无黑便。入院检查：红细胞计数3.09×1012/L↓，血红蛋白浓度68 g/L↓，红细胞压积23.20%↓；贫血指标示血清铁降低，叶酸、维生素B12均在正常范围内；肝肾功能未见明显异常。嘱患者暂停用硫酸氢氯吡格雷片，行胃镜检查可见轮辐状分布的条状扩张血管，范围较前明显缩小，部分表面少许渗出，行第2次APC治疗（见图2）。出院前复查：红细胞计数3.88×1012/L，血红蛋白浓度90 g/L↓，红细胞压积29.60%↓；大便潜血阴性。2019年5月患者再来院复查：红细胞计数3.12×1012/L↓，血红蛋白浓度99 g/L↓，红细胞压积31.00%↓；胃镜检查可见轮辐状分布的条状扩张毛细血管，范围较前有所扩大，部分表面少许渗出，予以第3次APC治疗（见图3）。出院前复查：红细胞计数3.25×1012/L↓，血红蛋白浓度101 g/L↓，红细胞压积32.00%↓；大便潜血阴性。2021年3月患者因解墨绿色大便伴乏力1月余来该院，入院查：红细胞计数2.08×1012/L↓，血红蛋白浓度71 g/L↓，红细胞压积22.70%↓。胃镜检查可见轮辐状分布的条状扩张血管范围较前明显缩小，部分表面少许渗出，予以第4次APC治疗（见图4）。出院前复查：红细胞计数：2.41×1012/L↓，血红蛋白浓度77 g/L↓，红细胞压积25.70%↓。

图1 第1次APC治疗前后，胃镜下见胃窦黏膜充血肿胀，以幽门口为中心的辐射状毛细血管扩张，表面可见渗血Fig.1 Before and after the first APC treatment,the mucosa of gastric antrum bled obviously under gastroscopy,the dilated capillaries were arranged in a radial pattern centered on the pylorus,with blood exudation on the surface

图2 第2次APC治疗前后，胃镜下见轮辐状分布的条状扩张血管，范围较前明显缩小，部分表面少许渗出Fig.2 Before and after the second APC treatment,the spoke-like strips of dilated blood vessels in the gastric antrum were significantly smaller than before under gastroscopy,with a bit of exudation on the part of the surface

图3 第3次APC治疗前后，轮辐状分布的条状扩张毛细血管，范围较前有所扩大，部分表面少许渗出Fig.3 Before and after the third APC treatment,the radially distributed strips of dilated blood vessels in the gastric antrum had a slightly more extensive range than before,with a bit of exudation on the part of the surface

图4 第4次APC治疗前后，胃镜下见轮辐状分布的条状扩张血管，范围较前明显缩小，部分表面少许渗出Fig.4 Before and after the fourth APC treatment,the spoke-like strips of dilated blood vessels in the gastric antrum were significantly smaller than before,with a bit of exudation on the part of the surface

2 讨论

GAVE最早由Rider等［1］于1953年首次提出，这是一种较为罕见的获得性血管疾病，患者大多是老年人，女性人数大约是男性的两倍。GAVE约占非静脉曲张上消化道出血的4%，可能导致消化道隐匿性失血和缺铁性贫血，在进行补充铁剂治疗的基础上仍有60%～70%的患者因复发性贫血而需要输血［2−3］。GAVE的病因尚不明确，临床发现其数种合并症，包括自身免疫性疾病（例如系统性硬化症）、肝硬化、慢性肾功能衰竭和心血管疾病等［4−6］。根据已发表的文献，GAVE的发病机制有以下几种假说：机械应力、体液因素及自身免疫因素等［7］。根据机械应力理论，胃窦部的毛细血管扩张外观是由胃窦黏膜剧烈蠕动牵拉和幽门脱垂引起的慢性损伤表现。体液因素学说认为胃泌素、血管活性抑制肽（vasoactive inhibitory peptide，VIP）、血清素、儿茶酚胺、前列腺素等物质分泌增加会诱导梭形细胞增殖、增生、括约肌长时间松弛以及毛细血管和静脉扩张［7］。有报道发现约62%GAVE患者合并有自身免疫疾病，包括雷诺综合征、系统性硬化病等［8］。一些学者发现抗着丝点抗体、抗核抗体等与GAVE的发病密切相关［5］。GAVE通常依靠内镜下的表现和病理检查来诊断。GAVE按照内镜下特征主要分为条状和点状两种：前者自幽门向胃窦部沿胃长轴呈放射状排列，外观状似西瓜皮条纹，又称“西瓜胃”；后者弥漫点状分布，呈弥漫性蜂巢样改变，又称“蜂窝胃”［7］。“西瓜胃”多出现在非肝硬化患者中，且主要以中年妇女为主；而“蜂窝胃”则主要出现在肝衰竭患者中。内镜下外观表现与患者的预后无关，但可能反映了不同的发病机制［9］。GAVE的典型病理表现为胃窦部黏膜毛细血管扩张、局灶性血栓形成、梭形细胞增殖和纤维玻璃样变性［7］。GAVE需与肝硬化门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）及遗传性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）相鉴别。PHG的毛细血管扩张表现与门静脉压力增高有关，患者大多有肝硬化基础疾病。PHG好发于胃底、胃体部，在内镜下多见“蜂窝胃”样表现［3］。HHT为显性遗传性疾病，患者多有家族史，主要临床表现为复发性鼻出血及皮肤、黏膜毛细血管扩张，而其他器官如肺脏、肝脏、胃肠道、大脑和脊髓等也可出现相关动、静脉畸形表现［10］。

GAVE的治疗主要包括药物治疗、内镜治疗和外科手术。药物治疗主要包括激素类（如糖皮质激素、雌激素、孕激素）、奥曲肽、氨甲环酸、免疫抑制剂（环磷酰胺、沙利度胺）等。临床上有病例报告［11−17］报道了以上药物对GAVE患者起到了一定的临床效果，可改善失血量、减少输血需求等，但效果较为有限，并且不会改变GAVE的内镜/组织学特征，且其有效性和安全性尚未得到充分证实［18］。相比之下，内镜治疗在GAVE治疗中更为有效，常作为首选治疗，在内镜治疗不可行或无效时可考虑以上药物治疗。内窥镜治疗包括冷冻治疗、Nd−YAG激光照射法、氩离子凝固术（APC）、内镜套扎术（endoscopic band ligation，EBL）以及射频消融术（radio frequency ablation，RFA）。冷冻疗法通过超低温造成黏膜表层和固有层坏死，进而使表皮再生并覆盖原有浅层血管从而达到止血目的，Kantsevoy等［19］对12例GAVE患者行冷冻疗法取得了完全缓解或部分缓解的效果。冷冻疗法的局限在于需要特殊设备和医师专业娴熟的操作技术。Nd−YAG激光照射法通过激光而非直接接触来破坏组织，造成广泛的黏膜损伤，实现浅层和黏膜下血管的凝固。目前对于激光凝固治疗的临床报道较少，且由于成本较高、并发症严重（穿孔、狭窄、甚至死亡）［20−21］，已在很大程度上被其他治疗方式所取代［2］。氩离子凝固术（APC）是一种非接触凝固技术，凝固深度可控（0.5～3 mm），高频电流通过离子化和导电气体（称为氩等离子体）施加到黏膜层中［7］。与Nd−YAG激光照射法相比，APC操作简便、成本更低，最重要的是安全性更高，并发症更少且较轻微，目前已成为治疗GAVE的首选和使用最普遍的治疗方法，其缺点在于复发率高，可能是由于GAVE的血管扩张和增生也出现在黏膜下层，而APC只治疗黏膜层的血管［22］。内镜套扎术（EBL）通过器械将小型胶圈套入病变部位，利用胶圈较强的弹性阻断病变部位的血运，使其缺血、坏死，远期可致黏膜和黏膜下层纤维化，从而达到更好的止血目的。这是一种安全、患者耐受性较好、设备要求和操作简单、覆盖范围较广的技术，与APC相比，内镜下套扎治疗设备更为简单，在短时间内治疗覆盖范围更广。射频消融术（RFA）是一种将射频消融电极贴于病变部位，通过射频电流产生凝固坏死而消除病变的内镜微创技术。根据目前的证据，关于RFA治疗GAVE的病例报道获得了令人满意的临床成功率，且有效避免了患者长期输血［23−26］。RFA是一种耐受性良好且可行的方法，适用于对APC和条带结扎反应不佳的GAVE患者［27］。

虽然APC通常被认为是内镜治疗的第一选择，但近几年的研究分析发现其他内镜治疗方法也越来越显示出其优势。RFA和EBL已经越来越多地用于难治性GAVE患者的替代治疗，甚至有学者分析发现比APC更有优势。Hirsch等［28］通过对204名内镜治疗GAVE的meta分析发现EBL在内镜根除率、出血复发率、输血要求等方面均优于APC。O′Morain等［29］对62名GAVE患者回顾性研究发现与APC相比，接受EBL治疗的患者需要更少的后续治疗时间，并且平均血红蛋白上升更多，得出EBL治疗GAVE比APC更有效的结论。2项内镜治疗GAVE患者的meta分析发现EBL在治疗中表现出良好的临床结果，且不良事件很少［30−31］。内镜治疗已成为GAVE治疗的普遍选择，具有较高的成功率和较低的并发症。APC、EBL、RFA等方法在GAVE出血的治疗中显示出不同的成功率和临床效果。然而，目前发表的相关报道多为回顾性研究，且患者数量较少，无法提供足够的证据来比较每种方法，因此目前仍缺乏高质量的随机对照实验来说明GAVE的最佳内镜治疗方法［18］。外科手术是实现GAVE完全治愈的唯一方法，但比药物和内镜治疗更具侵入性且并发症更多，特别是对于合并严重并发症的患者风险更高。有文献报道了一种更具微创优势的腹腔镜手术，对病人造成创伤小，止血效果好，治疗时间短，也能很好地恢复功能［32］。因此，对于不同情况的GAVE患者，应权衡不同治疗方式的利弊。

本例老年女性、慢性贫血患者，经抑酸、保护胃黏膜、反复输血治疗后仍复发贫血。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，并长期口服抗血小板药物，胃镜检查可见胃窦部以幽门口为中心的辐射状毛细血管扩张的“西瓜胃”表现，患者在身体其他部位未见明显毛细血管扩张，家族直系亲属中无类似毛细血管扩张病史，排除HHT可能，肝功能、腹部CT等检查排除肝硬化可能，GAVE诊断明确，3年间行4次内镜下APC治疗，期间应用抑酸、保护胃黏膜、补铁、输注红细胞等治疗，患者经4次APC治疗后随访7个月，患者自诉无黑便、乏力等不适，一般情况恢复良好。

GAVE是一种病因不明、罕见但重要的上消化道出血性疾病，可导致消化道隐匿性失血和缺铁性贫血，通常依靠内镜下的表现和病理检查来诊断。临床治疗首选内镜下治疗，其中APC易操作、成本低、较安全，是目前临床上治疗GAVE应用最广泛的内镜手段，但往往需要多次反复治疗，期间所需输血治疗次数多，而近几年的临床分析发现其他内镜治疗方式如EBL、RFA等有越来越多的优势。目前GAVE在临床中较为罕见，难以进行高质量的临床对照研究来说明GAVE的最佳内镜治疗方法，因此临床中仍需更多病例，进行前瞻性、头对头的临床研究，为GAVE的治疗提供更多的证据和支持。