经尿道前列腺等离子电切术后膀胱颈挛缩的病因分析

索杰 杨林 李涛 王晨青 黄晓东 孙欣 王波△

(1.宝鸡市中心医院泌尿外科，陕西 宝鸡 721008；2.西安交通大学医学部，陕西 西安 710061；3.西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西 西安 710061)

经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)近年来因其较传统的经尿道前列腺电切术(TURP)视野更清晰、电切综合症发生率低、更安全高效等优点，逐渐成为良性前列腺增生症(BPH)的标准手术方式[1]。虽然PKRP后前列腺创面热损伤更轻，焦痂不明显，但仍不能完全杜绝术后膀胱颈挛缩(BNC)的发生[2]。BNC是经尿道前列腺电切(TURP)术后并发症之一，发生率约2.7～10.0%不等[3-5]。以往患者常因多次有创尿道扩张或镜下手术导致身心蒙受巨大痛苦、经济损失及带来医患纠纷风险。目前PKRP造成BNC的原因尚不明显，本文旨在分析PKRP后发生BNC的影响因素，为泌尿外科开展PKRP降低膀胱颈挛缩几率提供技术支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月至2020年12月在我院泌尿外科行PKRP后诊断为BNC的患者60例的病例资料，患者年龄52～84岁，平均(68.5±6.5)岁；前列腺大小6.7～100 g，平均(32.5±21.1)g。纳入标准：所有患者均经过直肠指诊、直肠超声检查及IPSS评分，对PSA异常者给予前列腺穿刺活检或MRI检查，排除前列腺癌，均确诊为BPH；行PKRP治疗后诊断为BNC病例；知情并签署知情同意书。排除标准：术后组织病理学检查确诊为前列腺癌；合并严重的认知功能障碍，不能配合治疗者。BNC诊断标准：包括临床症状、排尿动力学及内镜检查进行诊断[6]。

1.2方法 描述性分析所有患者术前术后病例资料，其中行PKRP治疗后诊断为BNC病例最后采用经尿道膀胱颈等离子电切联合曲安奈德膀胱颈注射治疗。

2 结 果

2.1不同因素对PKRP后发生BNC的病因分析 BPH患者发生BNC的不同因素之间的构成比差异有统计学意义(χ2=64.825；P<0.001)；术前术后有无泌尿系统炎症及有无基础疾病的BPH患者发生BNC的构成比分别与有无瘢痕体质BPH患者发生BNC的构成比进行比较差异有统计学意义(χ2=11.293、20.625、12.875；P均<0.001)；术后有无泌尿系统炎症、尿道有无扩张、有无基础疾病的BPH患者发生BNC的构成比分别与术前前列腺大小不同的BPH患者发生BNC的构成比进行比较差异有统计学意义(P均<0.05)；不同手术时间、术后留置导管时间、是否牵拉尿管、是否尿道扩张的BPH患者发生BNC的构成比分别与术前术后有无泌尿系统炎症的BPH患者发生BNC的构成比、有无基础疾病的BPH患者发生BNC的构成比进行比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 不同因素对PKRP后发生BNC的病因分析

2.2治疗效果 经尿道膀胱颈等离子电切联合曲安奈德膀胱颈注射治疗后，57例未再发生膀胱颈挛缩，治愈率为95%，有3例发生了复发，复发率为5%。3例复发患者再次行此术式后最终均治愈。

3 讨 论

相关学者[6]认为BNC是由于瘢痕形成的，而瘢痕的形成是由于机体炎症反应，胶原的合成与降解不平衡、异常粘多糖的出现以及成纤维细胞的过度增生所有关，增生性瘢痕局部水肿、持续作用、可导致瘢痕逐渐肥厚，其与遗传、人种、年龄、感染、创伤部位、原因、程度等亦有联系。

本文结果显示，有瘢痕体质的BPH患者发生BNC的构成比高于无瘢痕体质者，机制尚不明了，“瘢痕体质”学说属于此，术后最快1个月即发生BNC，亦有病情长达数年缓慢进展者；年龄≤70岁的BPH患者发生BNC的构成比高于年龄>70岁者，这可能与机体衰老导致细胞增殖数量、速度减退有关，也可能是因为前列腺随年龄增加而增大，年龄越大者前列腺体积越大，术后膀胱颈宽阔，不易发生狭窄；术前前列腺大小≤30 g的BPH患者发生BNC的构成比高于>30 g者，这可能与电切术后尿道内口面积小、合并前列腺炎有关[7]，所以小前列腺要特别警惕术后膀胱颈挛缩并发症发生；术前术后有泌尿系统炎症BPH患者发生BNC的构成比高于无泌尿系统炎症者，术前抗炎治疗不充分，膀胱结石碎石致结石内部细菌释放、膀胱肿瘤恶性度越高尿中白细胞越多[8]，糖尿病患者免疫力低下、易发生各型泌尿系感染，以上均导致前列腺创面炎细胞浸润、促进瘢痕形成，术后尿管护理不当、院内感染等因素，均有可能导致电切创面持续受炎症因子刺激、成纤维细胞及胶原过度增值的“保护”机制，促使瘢痕形成[9]，合并TURBT或PKRBT术后膀胱定期灌注化疗或免疫治疗，化学性或细菌性刺激长期作用于电切创面，导致BNC；手术时间长的BPH患者发生BNC的构成比高于手术时间短者，说明前列腺电切过程中膀胱及后尿道处于“高压高张”状态，这使带有化学物质及炎症因子的冲洗液易进入组织间隙，当膀胱颈环形纤维被切开或切断后尤甚，所以应用回水更好的手术器械、降低术中冲洗液压力、提高手术技巧、缩短手术时间，将有助于降低BNC发生概率[10]；术后留置导管时间>6 d的BPH患者发生BNC的构成比高于≤6 d者；牵拉尿管≥24 h的BPH患者发生BNC的构成比高于<24 h者；由此可见，长期留置导尿、护理不当易导致细菌滋生，前述细菌性持续刺激促使创面炎症反应加剧；术后牵拉尿管本意为减少出血，但长时间牵拉压迫膀胱颈可能会导致膀胱颈粘膜缺血坏死、瘢痕修复；进行尿道扩张BPH患者发生BNC的构成比高于未进行尿道扩张者，说明即使有一定经验的医师，也有可能因为膀胱颈瘢痕僵硬、尿道内口狭窄或几近闭锁，导致后尿道损伤、甚至穿孔、假道形成，出血、感染几乎不可避免，损伤—修复—狭窄—扩张—再损伤—再修复—再狭窄反复发生、BNC会越发严重，所以仅单纯行此治疗BNC发生风险高。60例患者经尿道膀胱颈等离子电切联合曲安奈德膀胱颈注射治疗后，57例未再发生膀胱颈挛缩，治愈率为95%，有3例发生了复发，复发率为5%。说明我院使用的这项技术治疗前列腺术后膀胱颈挛缩患者效果良好，这可能与曲安奈德是一种长效激素，抑制成纤维细胞过度增值，抑制胶原蛋白沉积，从而抑制瘢痕过度增生有关。

综上所述，年龄、术前前列腺大小、术前后泌尿系统有无炎症及有无基础疾病等因素是PKRP后发生BNC的主要因素，经尿道膀胱颈等离子电切联合曲安奈德膀胱颈注射治疗效果良好。