梁婕,张欣,张燕华,杨萍
《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[1]显示,我国心血管疾病患病人数超过3亿,其中冠心病患病人数约占3.33%,在城乡居民死亡病因中排名第一,是我国公共卫生事业的重点及难点。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是以持续胸痛、心律失常等为主要表现的冠心病,其主要干预措施为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventional,PCI)。PCI虽能快速缓解AMI患者心肌缺血,但PCI后需长期用药、担心疾病复发、医疗费用高等问题会给患者带来巨大的心理压力,进而影响患者康复。刘菲等[2]通过系统分析相关文献发现,早期心脏康复训练有利于AMI患者心功能恢复。另有研究发现,心脏康复训练联合结构式心理干预能有效缓解AMI患者PCI后焦虑、抑郁情况,改善患者心功能及减少心脏不良事件[3]。思维场疗法属于新型心理干预方法,其是由罗杰·卡拉汉于20世纪80年代创立,以中医针灸经络学为依据,常用于心理健康干预[4],并被相关研究证实能减轻老年慢性病患者负性情绪[5]。目前,关于思维场疗法在AMI患者中应用的研究报道较少。基于此,本研究探讨了思维场疗法联合早期心脏康复训练对AMI患者心理弹性、心功能及生活质量的影响,现报道如下。
1.1 研究对象 选取2020年1月至2021年5月在山西省心血管病医院行PCI的AMI患者76例,均符合AMI的诊断标准[6]。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组,每组38例。对照组中男26例,女12例;年龄(62.0±5.5)岁;PCI类型:择期PCI 24例,急诊PCI 14例;文化程度:初中以下10例,初中及以上28例。观察组中男24例,女14例;年龄(60.8±6.8)岁;PCI类型:择期PCI 25例,急诊PCI 13例;文化程度:初中以下12例,初中及以上26例。两组患者性别(χ2=0.234,P=0.629)、年龄(t=0.913,P=0.364)、PCI类型(χ2=0.057,P=0.811)、文化程度(χ2=0.256,P=0.613)比较,差异无统计学意义。本研究经山西省心血管病医院伦理委员会审核批准(伦理编号:KYLL-2022-0105),所有患者对本研究知情并签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)发病至入院时间≤12 h;(2)年龄18~80岁;(3)语言功能正常,可理解相关操作。排除标准:(1)合并肝、肾、脑功能异常者;(2)合并严重心律失常、恶性肿瘤者;(3)伴有精神障碍者;(4)合并严重慢性病者;(5)伴有心源性休克者;(6)拒绝或中途退出本研究者。
1.3 干预方法
1.3.1 对照组 对照组患者PCI后接受早期心脏康复训练,具体如下:(1)PCI后第1天,患者卧床,护士或家属帮助其穿衣、进食和洗漱,协助患者适当活动肢体,2次/d;对家属进行健康教育,包括疾病原因、危险因素、治疗手段、康复方法等;针对性进行心理疏导,以增强患者的康复信心。(2)PCI后第2~3天,协助患者进行上半身运动,学会深呼吸,2次/d,0.5 h/次。指导患者坐位进食、洗脸,3次/d,15 min/次。告知患者日常生活中的注意事项,鼓励患者配合活动。(3)PCI后第4~5天,指导患者坐立,床旁如厕,练习坐椅子,2次/d,15 min/次;第5天,指导患者床边站立,2次/d,10 min/次。(4)PCI后第6~7天,患者床旁、室内活动,2次/d,10 min/次,允许亲属探视,适当看电视;对患者及其家属发放疾病健康指南或手册。(5)PCI后第8~10天,患者开始进行室外活动,走廊行走100 m,2次/d,次日增加爬楼项目,上下1层,步行由100 m延长至300 m,开始自理日常生活;PCI后第11~12天,患者开始上下楼2层,步行由300 m延长至500 m,日常生活可自理。(6)PCI后第13天至出院,根据患者具体情况适当增加训练强度。出院前对患者及其家属再次宣教,主要内容为出院后用药、饮食、运动等,指导患者掌握自我心率监测、康复训练等方法,并添加患者微信号以方便在线指导。
1.3.2 观察组 观察组患者PCI后接受思维场疗法联合早期心脏康复训练,早期心脏康复训练方法及内容同对照组。实施思维场疗法的医护人员经国家级心理咨询师培训并考试合格,具体方法如下:(1)准备阶段:操作前让患者喝杯温水,坐于靠背椅子,引导患者想象与AMI相关的心理困扰,如治疗成本高、心脏问题、PCI后复发、预后等,顺利引导患者情绪后做出主观评分,0~10分分别对应十分平静至焦虑情绪难以忍受。待患者焦虑情绪出现后指导其进行能量平衡训练:对焦虑者采取“挂钩法”,即左踝放于右踝关节,双臂前伸,与肩平行,手掌心往外,右手放于左手上,十指相扣,手臂弯回放到胸前,嘴巴紧闭,舌头抵住上门齿后侧齿龈,采用鼻腔呼吸,呼吸频率为8次/min,持续3~5 min;之后左脚放于地面,两脚距离与肩同宽,腰背挺直。针对穴位稍微用力敲打,主要选择俞府穴、膻中穴与食窦穴,每个穴位敲打60 s。(2)敲击阶段:告知患者需并拢食指、中指,按照承泣穴、大包穴、俞府穴顺序轻敲3~5次,3~5 s/次,同时指导患者深呼吸(鼻吸口呼)。敲击10轮后再次评估患者情绪,若评分仍超过3分则继续敲击,直至评分为0~1分。敲击中、完成后让患者喝水。(3)反馈阶段:完成敲击后及时与护士交流,若效果不好,应判断患者是否出现逆向心理,指导患者按揉酸痛点,随后再敲击,直至患者不良情绪缓解。
待AMI患者病情稳定、可坐立后开始思维场疗法,3次/d,10 min/次,直至患者出院。实施过程中,护士应告知患者思维场疗法的目的,讲解相关穴位,包括具体位置、敲击力度、注意事项,指导患者自己开展,做好日志,并每周交流2次。
1.4 观察指标
1.4.1 心功能指标 干预前、出院前1 d通过彩色多普勒超声诊断仪检测患者左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF),记录患者Killip分级。出院前1 d所有患者进行6 min步行试验,先告知患者试验目的和注意事项,选择30 m长的病房走廊尽可能往返快走,6 min结束,记录6 min步行距离。
1.4.2 心理弹性 干预前、出院前1 d采用心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)[7]评价AMI患者心理弹性,该量表的Cronbach's α系数为0.914,包括乐观、坚韧与自强3个维度共25个条目,每个条目采用5级评分法(0~4分),评分与心理弹性呈正相关。
1.4.3 焦虑、抑郁情绪 干预前、出院前1 d分别采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[8]、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[8]评估AMI患者焦虑、抑郁情绪,SAS和SDS均包括20个条目,满分均为100分,评分越高表明患者焦虑、抑郁情绪越严重。
1.4.4 住院时间和不良事件发生情况 记录两组患者住院时间及住院期间不良事件发生情况,其中不良事件主要包括心律失常、心绞痛等。
1.4.5 生活质量 两组患者出院后3个月进行随访,采用健康调查简表(the MOS Item Short from Health Survey,SF-36)[9]评价患者生活质量,该量表包括躯体疼痛(body pain,BP)、生理机能(physiological function,PF)、一般健康状况(general health,GH)、生理职能(role physical,RP)、社会功能(social function,SF)、情感职能(role emotional,RE)、精力(vitality,VT)及精神健康(mental health,MH)8个维度,满分均为100分,评分越高提示患者生活质量越高。
1.5 统计学方法 采取SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示,组间比较采用χ2检验;计量资料均符合正态分布,以(±s)表示,组间比较采用成组t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 心功能指标 干预前,两组患者LVEF、Killip分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院前1 d,观察组患者LVEF和Killip分级Ⅰ级者占比高于对照组,6 min步行距离长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组患者干预前和出院前1 d心功能指标比较Table 1 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before intervention and 1 d before discharge
2.2 CD-RISC评分 干预前,两组患者乐观、坚韧、自强评分及CD-RISC总分比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院前1 d,观察组患者乐观、坚韧、自强评分及CD-RISC总分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组患者干预前和出院前1 d CD-RISC评分比较(±s,分)Table 2 Comparison of CD-RISC score between the two groups before intervention and 1 d before discharge
表2 两组患者干预前和出院前1 d CD-RISC评分比较(±s,分)Table 2 Comparison of CD-RISC score between the two groups before intervention and 1 d before discharge
组别 例数 乐观 坚韧 自强 总分干预前 出院前1 d 干预前 出院前1 d 干预前 出院前1 d 干预前 出院前1 d对照组 38 10.21±1.23 12.47±1.45 34.29±5.06 39.71±4.11 22.00±3.46 25.84±2.55 66.53±5.93 78.05±5.08观察组 38 10.08±1.08 14.24±1.79 34.29±3.96 44.24±4.35 21.53±3.75 28.11±2.92 65.87±5.55 86.68±5.02 t值 0.496 4.718 0.000 4.660 0.572 3.597 0.499 7.445 P值 0.622 <0.001 1.000 <0.001 0.569 0.001 0.619 <0.001
2.3 SAS评分和SDS评分 干预前,两组患者SAS评分和SDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院前1 d,观察组患者SAS评分和SDS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患者干预前和出院前1 d SAS评分和SDS评分比较(±s,分)Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before intervention and 1 d before discharge
表3 两组患者干预前和出院前1 d SAS评分和SDS评分比较(±s,分)Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before intervention and 1 d before discharge
注:SAS=焦虑自评量表,SDS=抑郁自评量表
组别 例数 SAS评分 SDS评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 38 55.97±4.33 50.97±3.54 57.47±4.29 52.13±4.46观察组 38 55.47±4.07 48.05±3.44 56.50±5.25 49.31±5.59 t值 0.518 3.649 0.885 2.426 P值 0.606 <0.001 0.379 0.018
2.4 住院时间和不良事件发生率 观察组患者住院时间为(8.50±0.98)d,短于对照组的(12.61±1.64)d,差异有统计学意义(t=12.269,P<0.001)。观察组患者发生心律失常1例,心绞痛1例,不良事件发生率为5.3%(2/38);对照组患者发生心律失常3例,心绞痛3例,不良事件发生率为15.8%(6/38)。两组患者不良事件发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.257,P=0.262)。
2.5 SF-36评分 出院后3个月,观察组患者BP、PF、GH、RP、SF、RE、VT、MH评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4 两组患者出院后3个月SF-36评分比较(±s,分)Table 4 Comparison of SF-36 score between the two groups before intervention and 1 d before discharge
表4 两组患者出院后3个月SF-36评分比较(±s,分)Table 4 Comparison of SF-36 score between the two groups before intervention and 1 d before discharge
注:BP=躯体疼痛,PF=生理机能,GH=一般健康状况,RP=生理职能,SF=社会功能,RE=情感职能,VT=精力,MH=精神健康
组别 例数 BP PF GH RP SF RE VT MH对照组 38 75.24±7.26 74.11±5.69 68.32±4.82 62.76±5.10 83.32±5.48 77.05±5.92 74.13±6.00 73.58±5.63观察组 38 87.08±5.40 85.61±6.07 78.50±5.12 70.79±6.63 90.16±4.42 85.18±5.51 78.37±4.59 79.47±4.05 t值 8.067 8.518 8.923 5.915 5.989 6.199 3.458 5.241 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 <0.001
现代医学研究表明,AMI的发生除与身体有关外,还与患者心理、社会等因素有关[10-11]。PCI为AMI的有效治疗措施,能快速开通闭塞血管,改善患者心肌血供,但PCI后疼痛、并发症使患者承受身体、心理双重负担,进而影响患者的生活质量[12-13]。孟祥英等[14]研究表明,Ⅰ期心脏康复有利于AMI患者PCI后心功能恢复,但临床上心脏康复效果可能受到患者遵医行为、不良情绪或康复方案影响。刘素梅等[15]研究表明,与常规康复训练相比,通过评估患者心脏康复风险制定的康复方案能更有效地改善AMI患者PCI后心功能,降低不良事件发生风险。本研究针对AMI患者实施早期心脏康复训练,旨在早期恢复患者心功能、提高患者生活质量;但有研究发现,良好的情绪会减轻机体应激反应,降低肾上腺轴激素,进而利于心功能改善[16]。因此,本研究在对AMI患者实施早期心脏康复训练的同时,也应注重其心理问题的干预。
王晓燕等[17]研究结果显示,合理情绪疗法+有氧运动能有效减轻AMI患者心理负担,提高其运动耐力,减少不良心血管事件发生率。思维场疗法是一种新型心理干预手段,最早由罗杰·卡拉汉提出,其认为人体思维是能量,人类想象或在现实中遇到困惑时会调整成“思维场”,大脑中相关问题的情绪、画面等被打乱,影响人体经络内能量流动,进而出现焦虑等不良情绪;而按照一定顺序敲击相关穴位可促进能量流动恢复,释放焦虑、抑郁情绪,使思维场相关信息恢复秩序[18]。中医学理论认为,脾主思,肾关乎恐。脾相对阴气最为旺盛,能量一旦阻滞则可能出现抱怨情绪;胃和脾相表里,能量扰乱会出现躁动、不安情绪。因此,焦虑、抑郁等不良情绪和经络密切相关[19]。本研究结果显示,出院前1 d,观察组患者LVEF和Killip分级Ⅰ级者占比高于对照组,6 min步行距离长于对照组,提示思维场疗法联合早期心脏康复训练能有效改善AMI患者PCI后心功能,究其原因为:心功能与机体应激反应相关,而对承泣穴、大包穴等穴位敲击可经杏仁核-下丘脑相关通路激活交感或副交感神经,调控丘脑下部-垂体-肾上腺皮质轴,减少皮质醇等应激反应指标的分泌,进而减轻机体应激反应,有利于患者心功能恢复。本研究结果显示,出院前1 d,观察组患者SAS评分和SDS评分低于对照组,提示思维场疗法联合早期心脏康复训练能有效减轻AMI患者PCI后焦虑、抑郁情绪,分析其原因为:“挂钩法”及敲击承泣穴、大包穴、俞府穴能较快疏通经络,促进血液循环,恢复机体能量,进而减轻焦虑、抑郁情绪[20]。心理弹性指个体从逆境或困难中恢复的能力,其良好与否关系到个体抗压能力及应对方式,被认为是心理健康的重要保护指标[21-22]。本研究结果显示,出院前1 d,观察组患者CDRISC各维度评分及总分、SF-36各维度评分均高于对照组,提示思维场疗法联合早期心脏康复训练能有效增强AMI患者PCI后心理弹性,提高其生活质量,究其原因可能为:AMI患者心理弹性与其焦虑、抑郁情绪相关[23],故患者焦虑、抑郁情绪减轻后其心理弹性也相应增强,进而提高其生活质量。
综上所述,思维场疗法联合早期心脏康复训练可有效减轻AMI患者PCI后焦虑、抑郁情绪,调控其心理弹性,进而利于其心功能恢复及生活质量改善。但目前有关思维场疗法的研究报道较少,且思维场疗法偏重情绪、心理干预,其是否利于疾病恢复尚无确切定论,仍有待大样本量、多中心研究进一步证实。
作者贡献:梁婕、杨萍进行文章的构思与设计;梁婕、张欣、张燕华、杨萍进行研究的实施与可行性分析;梁婕进行数据收集、整理、分析,负责撰写、修订论文;张欣、杨萍进行结果分析与解释;杨萍负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责、监督管理。
本文无利益冲突。