长期护理保险待遇给付问题研究

孟佳娃 胡静波

【关键词】长期护理保险 待遇给付分级护理 竞争机制

【中图分类号】D669.6

【文献标识码】A

据国家统计局数据，截至2019年底，我国60岁及以上人口为2.54亿人，其中失能、半失能老年人达4000余万人。随着我国老龄化趋势的不断加深，失能、半失能老人也日益增多，从而衍生出一系列民生问题，长期护理保险也应运而生。长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。其中，待遇给付是长期护理保险实现可持续运行的关键。现阶段，我国长期护理保险还有很大的发展空间，就实际情况而言，长期护理保险给付水平还有待提升，社区居家项目、服务市场等各方面竞争力相对较弱，医疗、养老以及护理费用等问题也有待进一步解决。

2016年，我国开始在15个城市、2个重点联系省份开展长期护理保险试点。近年来，在其他非试点城市逐步扩大，长期护理保险服务项目以基本生活照料项目为主，以常用的医疗护理项目为辅。根据长期护理保险申请规则，申请人要接受老年人护理需求测评，并根据自我照顾能力、疾病状况等，获得相应水平的长期护理保险。目前，长期护理保险待遇给付有以现金给付为主，以实物、服务为主和混合给付。现阶段我国主要实行的待遇给付方式是费用报销，实际上为现金给付模式，但是我国长期护理保险服务形式、给付方式还不能与实际需求相匹配，使得长期护理保险待遇给付面临现实困境。

一是给付水平与现实需求契合度还有待提升。在人口老龄化的现实背景下，我国老年人护理需求不断增加，从而愈发凸显出老年人护理服务需求的不足。近年来，我国虽然加大了对多层次养老服务体系建设的投资力度，完善了配套设施，即以居家为基础、社区为依托、机构为补充，其中居家护理、社区上门服务以及机构护理分别占比90%、7%以及3%。但从实际运行情况来看，对机构护理的需求与机构护理供给之间存在明显的不对称，对机构护理的需求相对较大，但社区上门服务、居家护理两方面的功能还未能充分发挥出来，而且还存在弱化的趋势。

服务项目供给与实际需求不匹配。在我国长期护理保险试点城市中，医疗护理项目以及基本生活照料项目是长期护理保险中主要的服务项目，而且医疗护理项目少于生活照料服务项目。从理论角度看，在机构护理中需要更多的医疗护理项目，在居家护理中需要更多的基本生活照料服务项目。但现阶段大多数试点城市并未对医疗护理项目和基本生活照料服务项目进行明确划分，居家护理待遇给付水平相对较低，护理负担较重。在此基础上，机构负担特别是医疗机构负担也比较重，国家对服务项目清单进行了统一规定，有需求的老年人在接受短期医疗护理服务后，可能还会继续留在医院享受延续性护理服务，占用医院床位，可能会浪费护理资源，消耗长期护理保险基金。

二是给付内容界限模糊。长期护理保险基金的筹集主要是从医疗基金中代扣、划拨，基于这种认识，理论上可以不将长期护理保险当作独立险种，因此，在长期护理保险待遇给付时，机构护理、居家护理界限模糊。同时，医疗护理服务与基本生活照料服务之间的区分可能也相对较难，而且还存在医疗护理与基本生活照料之间衔接不到位等问题，使得长期护理保险面临能否可持续性支付的问题。长期护理保险进行待遇支付的依据是分级护理。从理论上看，根据被保险人需要实施的护理等级，需要对不同服务进行细分，推动实现分层梯度支付体系建设。但就实际情况而言，有的试点城市并未按照相关等级进行服务支付，只是简单地通过目录式清单罗列服务项目，多是结合服务形式进行补偿支付、定额支付。同时，现阶段，不同地区长期护理保险待遇给付划分依据也不同，有的是根据服务人员资质，有的则是根据服务时间或者结合服务频次。

三是给付方式未与实际需求相契合。长期护理保险制度的支付方式主要是以给付为主，并辅助现金补贴。定额支付、补偿支付是现金支付方式的具体形式，顾名思义，定额支付应该遵循固定金额支付的原则，补偿金额不会受到实际产生的费用影响；对于补偿支付，补偿方式主要是以实际产生的费用为基础，一般会明确报销比例、支付限额、封顶线以及起付线。长期护理保险是当前我国推出的新型社会保險类型，区别于商业保险，而是由政府承担主要责任的一种保险类型，其特征从购买服务上即可体现出来。对于老年人而言，身体机能逐渐弱化，有的疾病比较难根治，需要在接受住院治疗后继续进行延续性护理服务。从实际情况看，长期护理保险的服务渠道、形式比较单一，因此，现行的长期护理保险制度，在一定程度上可能很难从根本上解决老年人面临的现实困境，还不能有效满足老年人多样化的护理需求。另外，政府部门对照护人员、参保人员提供现金补贴。但是对于不同地区而言，现金补贴存在较大差异，可能会缺乏公平性，非专业护理人员以及参保人员获得的现金补贴比较低，因此，为了降低时间成本、经济成本，失能老人一般会选择机构护理的方式。

四是不同地区长期护理保险“碎片化”现象明显。出现这一现象的一个重要原因是分级护理。在分级护理条件下，不同地区享受长期护理的待遇不同。从实际情况看，分级护理主体并不明确，且不同地区标准缺乏统一性，一些对护理有需求的人群并不能满足相关条件，使得长期护理保险发展受到限制。同时，分级护理的内容、评估依据相对比较简单。现阶段，长期护理保险保障人员的主要认定依据为年龄、疾病，考虑得并不全面。此外，对于分级护理评估而言，其等级标准层次也存在“碎片化”的情况。针对不同地区，划分标准不同会对长期护理保险待遇给付水平产生直接影响。

加大对失能老人的投入力度。在开展医疗护理和基本生活照料服务时，需要借助实物、服务给付的方式，并重视心理疏导、康复训练等服务，针对有需求的失能老人提升保险待遇，增强老年人的自强精神，提升老年人生活自信心。现实情况下，有的失能老人可能很难忍受病痛折磨，出现一定的负面情绪，进一步产生心理问题，从而影响护理工作和康复工作。因此，要充分借鉴国际经验，以日本护理为例，该国的机构护理、家庭护理都比较重视对老年人心理疾病的预防以及精神关怀，在这样的环境下，日本老年群体心理健康水平实现了显著提升。

同时，对于居家护理的失能老人而言，可以增加无障碍设施，提升失能老人的自我保障能力。现阶段长期护理保险除护理服务给付外，还包括安装无障碍设施、购置康复器等，这些改造居家环境的措施，能够提升失能老人的生活质量。同时也可以借鉴一些福利国家的经验，如瑞典在公共区域进行无障碍改造，失能老人可以使用无障碍设施外出活动。因此，在增强护理服务供给的基础上，还需要在护理机构、社区公共区域加大无障碍设施建设力度，有效满足失能老人最基本的需求。

建立完善竞争机制，提升服务供给数量和质量。在实行长期护理保险制度的过程中，政府要注重发挥市场机制的作用，提升竞争性，努力提供多样、丰富的服务以及照护内容。首先，增加服务供给数量，根据现实需求不断提升给付水平。制定相应的政策措施，增加保障机构护理数量和规模，扩大除医疗机构之外的专业化社区护理、居家护理两方面功能，成立指导、监管专业化机构，明确划分城市医疗护理项目、基本生活照料项目，提升居家护理待遇给付水平。其次，形成比较完善的长期护理保险制度，缩小区域间差距。根据实际情况，国家制定统一的分级护理政策，统一各地区长期护理待遇给付水平，不断完善细节，为长期护理保险的可持续发展创造条件。最后，提升服务质量，建立完善保险市场竞争机制。通过政府集采等方式，降低长期护理保险购买成本，同时建立完善市场竞争机制，为长期护理保险服务质量的提升提供制度保障。拓宽长期护理保险服务内容，提供更多生活服务。在优化服务细节上形成正向竞争机制，让长期护理保险“含金量”更高，更高效。

明确护理保险给付范围。在长期护理保险试运行的过程中，“医养结合”是一个重要的理念，需要明确长期护理保险、养老保险以及医疗保险等不同范围界限和给付范围。如果不同险种的界限模糊，未进行精准明确，很容易导致重复性的基金支出。现阶段，一部分失能老人面临根治难度较大的慢性病的困扰，面对这一困扰，需要借助长期的康复服务和护理服务。基于上述情况，更需要明确不同保险的范围界限以及给付范围，提升护理服务给付水平。如将与医疗有关的医用耗材、药品、检查检验等纳入医疗保险范围，并严格遵循医疗保险进行结算，而非算入到长期护理保险之中。纳入长期护理保险之中的应当包括：基本生活照料、预防性护理、康复护理、非治疗性质护理等。在此基础上，还要明确医疗护理项目清单和基本生活照料服务项目清单，明确清单名称、支出口径，将基本生活照料项目纳入到长期护理保险结算之中，将医疗护理短期治疗纳入到医疗保险之中，将后续长期治愈康复则纳入到长期护理保险之中。此外，为了有效满足失能老人多层次护理需求，需要明确分级给付标准、分类给付内容，科学划分护理等级，并在此基础上实现分类给付。

综上所述，在老龄化背景下，失能老人数量、慢性病出现概率都呈现增长趋势，特别是“空巢老人”数量的增加，第一代独生子女父母步入老年等，都亟需建立一套完善的長期护理保险制度，让老年人老有所养，有尊严地度过晚年。当前，我国正在推行的长期护理保险制度，是在没有成熟经验可以借鉴的情况下进行的，面对巨大的人口基数，未来长期护理保险发展之路可谓艰辛而又漫长，借鉴发达国家经验，结合我国实际，未来发展空间是广阔的。

（作者分别为吉林外国语大学副教授，东北师范大学博士后；东北师范大学教授）

【注：本文系吉林省教育厅“十三五”社会科学项目“吉林省行政事业单位管理会计应用体系构建研究”（项目编号：JJKH20201197SK）；吉林省社科基金项目“吉林省社区居家养老医养结合服务多中心协同供给机制研究”（项目编号：2019c63）阶段性研究成果】

【参考文献】

①阙川棋：《我国长期护理保险制度待遇给付方式问题研究》，《保险理论与实践》，2018年第2期。

②景乃权、张岩：《养老目标基金落地，将给养老行业带来什么变化》，《金融经济》，2018年第9期。

③郭亚晋：《应用于养老行业的智能监护可穿戴设备及监护系统》，《发明专利》，2018年第3期。

④李小青、周云、韩丽：《长期护理保险服务给付研究》，《卫生经济研究》，2019年第11期。

责编/谢帅 美编/陈媛媛