经伤椎内固定与跨伤椎内固定治疗单节段胸腰椎骨折的效果观察

殷 剑，赵清斌，肖 伟，孙俊刚，赵 巍

胸腰椎是脊柱应力集中点，胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%左右，也是导致中青年脊柱畸形的主要原因[1-2]。临床中常采用手术治疗单节段胸腰椎骨折，以恢复伤椎形态和高度，避免后凸畸形。椎弓根螺钉可形成三柱固定，重建单节段胸腰椎骨折患者的脊柱稳定性，从而避免脊柱进一步损伤[3-4]。跨伤椎内固定是目前应用较多的手术治疗方式，但是存在固定松动、断裂、脊椎高度丢失等问题。经伤椎内固定采用5钉或6钉固定，稳定性较跨伤椎内固定更好[5]。因胸腰椎不稳定性骨折、爆裂性骨折都为椎体骨折，大部分患者的椎弓根仍保持完整[6-7]，使经伤椎内固定治疗成为可能。本研究对单节段胸腰椎骨折行经伤椎内固定及跨伤椎内固定治疗，比较两种内固定方式的治疗效果，为临床术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4月—2020年10月在我院接受治疗的单节段胸腰椎骨折93例，根据内固定方式不同分为观察组47例和对照组46例。两组性别、年龄、受伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患者对此次研究内容、方案知情并已签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

表1 不同内固定方式治疗单节段胸腰椎骨折两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①患者均经X线检查确诊为单节段胸腰椎骨折，且Cobb角>20°；②无神经功能损伤；③伤椎至少有一侧椎弓根完整；④腰胸椎损伤评分≥4分。

1.2.2排除标准：①后纵韧带复合体损伤者；②合并肺、脑、肝、肾等器官损伤者；③患有严重骨质疏松症者；④病理性骨折患者；⑤腰椎多处椎体骨折患者；⑥后期随访失联者。

1.3治疗方法

1.3.1观察组：采用经伤椎内固定治疗单节段胸腰椎骨折。患者取俯卧位，采用静脉全身麻醉；在C臂X线机透视下观察患者伤椎情况，确定骨折位置、严重程度，并做好标记；从后正中入路，暴露患者的伤椎及其上下邻近椎体；根据患者损伤节段调整钛棒曲度，透视下确定钉道位置后固定，以中间螺钉为支点向前推顶伤椎以纠正畸形，同时撑开上下椎弓根螺钉，加压锁紧；安装横连，放置引流管，然后清理、逐层缝合创口，手术结束。患者术后进行常规抗感染、镇痛治疗。

1.3.2对照组：采用跨伤椎内固定治疗单节段胸腰椎骨折。麻醉、体位、入路方式等同观察组，仅内固定方式不同。确定伤椎及其上下椎体后，将4枚螺钉固定在上下椎体两侧椎弓根处，固定钛棒后撑开，C臂X线机透视下调整伤椎椎体高度、拧紧；固定椎弓根钉尾帽、安装横连，放置引流管，逐层缝合创口，手术结束。患者术后同样进行常规抗感染、镇痛治疗。

1.4观察指标 ①观察记录两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、引流量以及总住院时间。②分别于术前、术后1周和3个月，对所有患者进行X线检查，运用图像处理软件处理影像资料，测量患者椎体前缘高度比值(AVH)和区域后凸角(LKA)，其中AVH=伤椎前缘高度/上下邻椎前缘高度平均值，LKA=伤椎上位邻椎上终板与下位邻椎下终板夹角。③分别于术前、术后1、3及6个月，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]评估两组的腰痛程度，该量表共有10项评分因子，每项均采用5分计分法，ODI评分=回答问题数目×所得分数之和/5，最终评分与受测者的腰部疼痛程度呈正比。④观察记录两组术后并发症的发生情况，主要包括固定物断裂、固定物脱出、神经根损伤、邻近椎体骨折。

2 结果

2.1手术相关指标比较 观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，但两组术中出血量、引流量及总住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同内固定方式治疗单节段胸腰椎骨折两组手术相关指标比较

2.2手术前后AVH、LKA比较 术前，两组AVH、LKA比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周，两组AVH较术前增大，LKA较术前减小(P<0.05)；但两组AVH、LKA比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组AVH较术前增大，LKA较术前减小(P<0.05)；且观察组术后3个月AVH大于对照组，LKA小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 不同内固定方式治疗单节段胸腰椎骨折两组手术前后AVH、LKA比较

2.3手术前后ODI评分比较 两组ODI评分的时间、组间及交互效应均有统计学意义(F交互=6.001、F组间=51.743、F时间=16 096.480，P均<0.001)；术前，两组ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、6个月，两组ODI评分均明显低于术前，且呈逐渐降低趋势(P<0.05)；观察组术后1、3、6个月ODI评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 不同内固定方式治疗单节段胸腰椎骨折两组手术前后ODI评分比较分)

2.4术后并发症发生率比较 两组术后各并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同内固定方式治疗单节段胸腰椎骨折两组术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

由于胸腰椎活动度大，且坚固程度不及下腰脊椎，故胸腰椎骨折常见于车祸、高空坠落等事故[9]。对于无或轻微神经损伤的压缩性骨折患者而言，保守治疗即可[10-11]；而对于伴有脊髓、神经损伤或不稳定的胸腰椎骨折患者，需进行手术治疗，帮助患者尽早恢复脊柱功能，同时也能避免长期卧床导致的并发症[12-13]。就内固定螺钉而言，椎弓根可提供60%的拔出强度、80%的轴向力，椎体松质骨则提供20%左右的拔出强度，对于椎弓根完整的胸腰椎骨折患者可进行经伤椎内固定治疗[14]。

跨伤椎内固定是临床上常用的治疗手段，在患者伤椎上下椎体置入固定螺钉，随即固定钛棒，利用纵向牵引力以及前后韧带、椎体旁肌肉将伤椎复位固定，可有效恢复伤椎高度[15]；但因术中需过度牵引椎体旁肌肉，剥离软组织，存在腰背肌肉萎缩的风险，严重影响患者预后[16]。同时，术中运用4枚螺钉固定，形成的平行四边形结构并不稳固，伤椎处复位力量大幅度削弱，患者后凸Cobb角缺失的风险较大。此外，悬挂效应会缩短椎体前缘距离，导致伤椎后移，恢复伤椎高度过度，拉长椎间盘致脊柱整体稳定性减弱。因此跨伤椎内固定也可导致后凸畸形，患者预后较差。而经伤椎内固定是将螺钉置入伤椎邻近的椎弓根以及椎体内，以伤椎为支点，上方靠近椎体上终板、侧面靠近椎体侧缘，形成向前的推动力，更有助于伤椎复位[17-18]。与此同时，纵向撑开伤椎以及上下邻椎，可使韧带轴向复位；还能避免跨伤椎内固定的集中应力，造成固定物松动、断裂。本研究中，两组术后各并发症发生率比较并不存在统计学差异，可能与本研究样本量过少有关。此外，经伤椎内固定是采用5～6枚螺钉固定，稳定性和刚度优于跨伤椎内固定的4枚螺钉，能更好地重建伤椎高度，降低后凸畸形可能性。LIAO和FAN[19]的研究也指出，6枚螺钉固定成功率高，治疗效果更佳，本研究结论与其一致。

本研究结果显示，观察组术后3个月AVH大于对照组，LKA小于对照组，说明该组腰椎三维结构恢复更佳，这与经伤椎内固定螺钉受力布局更合理有关。同时，本研究结果还显示，观察组术后1、3、6个月ODI评分均低于对照组，表明该组腰椎疼痛程度的显著降低,这也是脊柱解剖结构稳定性提高的表现。本研究结果还显示，观察组手术时间略长于对照组，这可能与经伤椎内固定术的操作更加复杂有关，因为导针置入深度需严格控制，过长会伤及椎体前血管，易发生固定物脱落。KAO等[20]的研究表明，经伤椎内固定术中要尽量减少椎弓根弯曲和挪动，以防止早期植入失败、后期伤椎高度丢失。因此在进行经伤椎内固定时也要规范操作以提高手术效果。

综上所述，经伤椎内固定治疗可有效恢复单节段胸腰椎骨折患者椎体正常生理结构，减轻患者腰部疼痛，且具有较高的安全性。