沙库巴曲缬沙坦联合芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的效果及对心肌重塑和血管内皮功能的影响

张艳平，王嘉玮，王春梅，杨秋艳

慢性心力衰竭(CHF)是由炎症反应、心肌病等多种原因诱发，导致心脏结构变化，心肌收缩能力减低，心室泵血功能下降，全身供血缺乏，继而形成肺、体循环淤血的一种病理改变，是多种心血管疾病的终末期表现，主要以体液潴留、乏力、呼吸困难、气喘等为主要临床表现[1]。近年随着我国人口老龄化进程的加速，CHF发病率逐渐升高，目前全球CHF患者已多达2250万人，且还以每年200万左右的速度快速增长[2]。目前，CHF以药物保守治疗为主，既往以沙库巴曲缬沙坦为首选药物，为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，可通过抑制脑啡肽酶活性，减少利钠肽降解和降低交感神经活性，从而减少醛固酮分泌，进而抑制心肌纤维化和心肌肥大；沙库巴曲缬沙坦具有较高的生物利用度，可起到舒张血管、排钠利尿、改善心肌重塑、有效缓解症状等作用[3]。但CHF病情较重，病理机制复杂，单一药物治疗常不能起到较好的效果。中医药已在疾病治疗、提高生活质量、减轻不良反应方面显示出了极大的优越性。CHF属中医“胸痹”“心悸”“水肿”等范畴，与脾肾阳虚、水湿潴留、血瘀不畅有关，故治疗以调理气血、疏通血瘀、养阴温阳为主[4]。芪参益气滴丸属益气通络活血方剂，可活血化瘀、消肿利尿、抗血小板聚集，对增加冠状动脉血流量、保护心肌作用明显[5]。有研究显示，CHF的进展与心肌重塑、血管内皮功能障碍等密切相关[6]。基于此，本研究旨在观察沙库巴曲缬沙坦联合芪参益气滴丸治疗CHF的效果及对心肌重塑和血管内皮功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：①均符合CHF诊断标准[7]，并经冠状动脉造影、心电图等检查证实诊断；②年龄50～70岁，性别不限；③美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，左心室射血分数(LVEF)<45%；④无家族遗传史；⑤意识清楚；⑥不伴免疫系统疾病；⑦临床资料完整；⑧均知晓本研究并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：①合并脑、肾、肝、肺等严重器质性疾病者；②合并认知功能障碍或精神疾病者；③治疗前1个月有影响本研究治疗效果药物应用史者；④合并严重心律失常、急性心肌梗死、肺栓塞、房室传导阻滞者；⑤对本研究使用药物过敏者；⑥伴恶性肿瘤、严重感染、心脏血管先天畸形、自身免疫性疾病、血液系统疾病者；⑦临床资料欠缺者。

1.2一般资料 选取2020年8月—2021年6月我院收治的CHF 93例为研究对象，其中男56例，女37例；年龄52～67(64.98±13.56)岁；病程2～4(3.09±0.54)年。根据治疗方法的不同将患者分为观察组48例和对照组45例。两组性别、年龄、病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 不同方法治疗慢性心力衰竭两组基线资料比较

1.3治疗方法 依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]给予血管扩张药物、血管紧张素转化酶抑制剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、正性肌力药物(洋地黄类)等常规对症治疗，并注意合理休息及低盐饮食。在此基础上，对照组给予沙库巴曲缬沙坦(北京诺华制药有限公司，国药准字J20190001)50 mg口服，每日2次；观察组在对照组基础上联合芪参益气滴丸(天士力医药集团股份有限公司，国药准字Z20030139)2丸口服，每日3次。两组均连续治疗3个月。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：①显效：治疗后患者气促、乏力等症状体征明显改善，NYHA心功能分级改善2级以上；②有效：治疗后患者气促、乏力等症状体征较前减轻，NYHA心功能分级改善1级；③无效：治疗后患者气促、乏力等症状体征较前无改善甚至恶化，NYHA心功能分级无变化或加重[9]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2心肌重塑指标：治疗前后采用多普勒彩色超声诊断仪(东莞市迈悦医疗器械有限公司)检测两组LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESd)，均由2名高年资超声科医师重复测量3次取平均值。

1.4.3血管内皮功能指标：治疗前后采集两组清晨空腹肘静脉血3 ml，常规静置后以3000 r/min离心处理10 min(离心半径12.5 cm)，取血清，采用硝酸盐还原酶法检测一氧化氮(NO)，采用放射免疫法检测内皮素-1(ET-1)，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

1.4.4生活质量：治疗前后采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)评价两组生活质量，MLHFQ由21个问题组成，各维度评分0～5分，总评分越低表示患者生活质量越好[10]。

1.4.5不良反应：统计两组治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后，观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗慢性心力衰竭两组临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后心肌重塑指标比较 治疗前，两组LVEF、LVEDd及LVESd比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LVEF较治疗前升高，LVEDd及LVESd较治疗前降低，且观察组升高或降低程度大于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 不同方法治疗慢性心力衰竭两组治疗前后LVEF、LVEDd及LVESd比较

2.3治疗前后血管内皮功能指标比较 治疗前，两组血清ET-1、NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清ET-1水平均较治疗前降低，NO水平均较治疗前升高，且观察组降低或升高程度大于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 不同方法治疗慢性心力衰竭两组治疗前后血清ET-1、NO水平比较

2.4治疗前后MLHFQ评分比较 治疗前，两组MLHFQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组MLHFQ评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 不同方法治疗慢性心力衰竭两组治疗前后MLHFQ评分比较分)

2.5不良反应发生情况 两组治疗期间不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。两组均未发生肝肾功能异常等严重不良反应，所发生不良反应给予对症治疗后缓解或消失，未影响后续治疗。

表6 不同方法治疗慢性心力衰竭两组不良反应总发生率比较[例(%)]

3 讨论

CHF是因各种心脏病变在长期病理过程中使得心脏结构变化，心肌收缩能力减低，心室泵血功能下降，心排出量减少，所产生的一种疾病，该病病情易反复，主要表现为乏力、呼吸困难、气喘等[11]，近年发病率逐年升高，给患者日常生活带来不良影响。目前临床以药物为主治疗本病，可改善患者症状、延缓病情进展。2016年欧洲心脏病协会提出使用肾素血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂治疗CHF，沙库巴曲缬沙坦为首选药物。沙库巴曲缬沙坦由沙库巴曲和缬沙坦以摩尔比1∶1合成，提高了生物利用率，并协同发挥脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂作用，可改善血管收缩、心肌纤维化、心肌重塑等情况，极大降低心血管疾病的病死率[12]。

《金匮要略》中有云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，“心水”表现为气血瘀滞、心悸、水肿，患者因慢性疾病消耗，久病体弱、血瘀不畅、脾肾阳虚、气血受阻所致。故治疗应以调理气血、疏通血瘀、利尿消肿、养阴温阳为原则[13]。芪参益气滴丸为益气活血方剂，由黄芪、三七、丹参及降香组成，黄芪为君药，具有益气补中、行血生肌、消肿利水作用，有助于补气血，且祛瘀而不伤正[14]。丹参、三七为臣药，丹参具有消肿止痛、活血祛瘀及凉血消痈之功效；三七具有消肿定痛、散瘀止血之功效。降香为佐使药，具有祛瘀止血、理气止痛之功效。现代药理学研究认为，黄芪有效成分为黄酮类、皂苷类化合物等，可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血、心功能及心肌重构；丹参有效成分丹参酮、丹参多酚酸等，可调节血管内膜平滑肌细胞功能，并保护心肌；三七有效成分三七皂苷，可显著抑制心律失常；降香有效成分降香挥发油和黄酮类化合物可增加冠状动脉血流量，舒张血管，抗氧化[15]。有研究指出，芪参益气滴丸可促进冠状动脉扩张，增加其血流量，改善血液流变学及心肌缺血状态，还可抑制脂质过氧化反应、清除氧自由基、抗血小板聚集，从而保护心功能[16]。故本研究将芪参益气滴丸用于CHF治疗，旨在观察沙库巴曲缬沙坦联合芪参益气滴丸治疗CHF的效果，结果显示，治疗后观察组临床总有效率高于对照组，提示沙库巴曲缬沙坦联合芪参益气滴丸的治疗效果更佳。

心肌重塑和神经内分泌系统激活贯穿心力衰竭的发生发展过程[17-18]，可通过多普勒彩色超声诊断仪评估患者心脏结构和功能变化，LVEF、LVEDd及LVESd是临床评估心脏结构和功能的常用指标。CHF进展过程与心肌重塑、血管内皮功能具有密切联系。CHF患者长期的血流动力学异常变化，心室壁张力升高，心脏负荷过重，使患者血管内皮舒张和收缩功能障碍与心肌细胞损伤。再者血管内皮功能障碍又易致冠状动脉阻力增加，血流减少，外周血管扩张，顺应性降低，使心脏后负荷增加和心肌缺血，形成恶性循环。故改善心肌重塑及血管内皮功能成为防治CHF的重点。本研究结果显示，治疗后，两组LVEF及血清NO水平较治疗前升高，LVEDd、LVESd及血清ET-1水平较治疗前降低，且观察组上述指标升高或降低程度大于对照组，提示沙库巴曲缬沙坦联合芪参益气滴丸对改善CHF患者心肌重塑和血管内皮功能效果更为突出。

此外，CHF患者多见乏力、胸闷、呼吸困难、活动持久力减弱等症状，使患者生活质量严重下降，而本研究观察组加用芪参益气滴丸后MLHFQ评分显著低于对照组，明显提高了患者的生活质量。且观察组未见严重不良反应发生，两组治疗期间不良反应总发生率比较差异无统计学意义，所发生的不良反应给予对症治疗后缓解或消失，未影响后续治疗，提示联合用药安全性良好。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦联合芪参益气滴丸可提高CHF患者疗效及生活质量，并能抑制心肌重塑，改善血管内皮功能，且治疗安全性良好。