胫骨高位截骨术治疗早期膝关节骨性关节炎患者的临床效果

李燕军

（范县中医院 骨科，河南 濮阳 457500）

膝关节骨性关节炎好发于中老年人群，是临床常见的退行性关节疾病，患病率随着年龄的增长而升高［1］。该病在≥65岁人群中发生率高达50%，在≥75岁人群中发生率高达70%［2］。手术是治疗膝关节骨性关节炎的主要方法，其中胫骨高位截骨术是主要的手术方式。该手术通过利用解骨纠正异常的下肢力线，可显著缓解关节疼痛，对膝关节内翻畸形有显著效果，并逐渐被用来治疗膝关节骨性关节炎，与膝关节置换术比较，有保膝性特点，更容易被患者接受［3-4］。本研究回顾性分析胫骨高位截骨术治疗早期膝关节骨性关节炎患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月范县中医院收治的45例早期膝关节骨性关节炎患者（45膝）。其中，女27例，男18例；年龄40～65（55.58±5.36）岁；左膝25例，右膝20例；病程0.5～4.0（2.15±0.41）a。患者对研究知情并签署同意书。患者均因无明显诱因膝关节疼痛、行走或劳累时症状加重而就诊。（1）纳入标准：①X线显示膝关节退行性改变，符合膝关节骨性关节炎的诊断标准［5］，为单侧膝关节骨性关节炎；②X线显示膝关节内侧间室病变，膝内翻畸形＞5°，内翻畸形＜15°；③全身无心、肝、肾等器官疾病。（2）排除标准：①伴有膝关节多个间室病变；②伴类风湿或炎症性关节炎；③伴有明显肥胖、骨质疏松、膝关节周围韧带松弛；④临床资料及随访资料不完整。

1.2 治疗方法 患者均在院接受胫骨高位截骨术手术治疗，具体操作如下。对患者采用腰麻，协助其处于仰卧位，使用气囊止血带，屈膝90°。消毒，铺巾，先用关节镜探查患侧关节，并清理关节内病变组织。采用胫骨内侧楔形高位截骨术，撑开内侧，以胫骨近端关节线前内侧作为标志，实施纵形切口，长约6.0 cm，依次切开皮下组织，显露鹅足及部分游离鹅足止点。取一钢板，从切口插入并置入胫骨前内侧，位于胫骨平台下约5 cm处，标记截骨位置，约在内侧平台3.5 cm处。在截骨位置处，向远端剥离内侧副韧带浅层，显露髌腱及胫骨结节，于胫骨结节与胫骨近端截骨处标记“L”形截骨线，角度为110°左右。在标志线前后，将腓骨小头作为标志，置入2枚克氏针。做胫骨结节纵斜行截骨，截骨至外侧皮质1.0 cm，以薄片骨刀逐级切开截骨断端，置入撑开器，测定髋-膝-踝力线，调整截骨断端角度至下肢力线复位至正常，于断端置入钢板固定。内固定装置牢靠，术区以生理盐水冲洗，置入1根引流管。逐层关闭切口，并覆盖酒精纱布、无菌敷料，使用绷带包扎。患者手术结束48 h后即可在床边做被动、主动股四头肌训练，使用助行器下床活动，术后1周内完成≥90°的屈膝活动，4周可做完全负重行走。

1.3 观察指标

1.3.1 术后愈合情况和并发症 记录患者术后切口一期愈合情况：创缘、创壁对合整齐，无肉眼可见间隙，创口内无异物及血凝块，组织破坏少，炎症反应轻微、无感染。观察患者术后并发症发生情况，包括腓总神经损伤、截骨不愈合等。

1.3.2 膝关节功能 术前、术后3个月、术后12个月采用美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节量表［6］、Lysholm膝关节功能评分［7］评价膝关节功能。HSS量表包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分），总分100分。Lysholm膝关节功能评分有8个部分：跛行、支撑各5分，交锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、爬楼梯10分、下蹲10分，总分100分。两个量表评分越高，膝关节功能越好。

1.3.3 膝关节疼痛程度 术前、术后3个月、术后12个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［8］评价膝关节疼痛程度，包括0（无痛）、1～3分（轻微疼痛）、4～6分（中度疼痛）及7～10分（重度疼痛）。

1.3.4 下肢力线比率、胫骨近端内侧角 术前、术后3个月、术后12个月测量并记录下肢力线比率、胫骨近端内侧角。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，3个时间点数据比较采用重复测量的方差分析，不同时间点数据比较采用配对样本t检验，采用Bonferroni法校正检验水准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合及并发症发生情况 45例患者术后切口均一期愈合，手术时间为60～105（75.25±8.68）min。两组患者术后获得12～35个月的随访，骨折愈合时间8～18（12.57±2.86）周。术后未发生髌骨低位、截骨不愈合情况，1例腓浅神经损伤，症状轻微，逐渐好转。

2.2 膝关节功能及疼痛评分 随着术后时间的延长，患者术后HSS评分、Lysholm功能评分逐渐增加，VAS评分逐渐降低（P＜0.05）。见表1。

表1 患者手术前后膝关节功能比较（±s，分）

表1 患者手术前后膝关节功能比较（±s，分）

注：与术前比较，a P＜0.05；与术后3个月比较，b P＜0.05；HSS为美国特种外科医院；VAS为视觉模拟评分法。

时间 例数 HSS评分 Lysholm功能评分 VAS评分术前45 48.85±8.56 50.15±6.56 8.05±0.72术后3个月 45 72.41±9.16a 75.48±8.25a 4.63±0.51a术后12个月 45 88.53±6.56ab 89.13±6.38ab 3.02±0.49ab F 268.525 347.929 874.496 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 下肢力线比率、胫骨近端内侧角 随着术后时间的延长，患者术后下肢力线比率、胫骨近端内侧角逐渐增加（P＜0.05）。见表2。

表2 患者手术前后下肢力线比率、胫骨近端内侧角比较（±s）

表2 患者手术前后下肢力线比率、胫骨近端内侧角比较（±s）

注：与术前比较，a P＜0.05；与术后3个月比较，b P＜0.05。

时间 例数 下肢力线比率/% 胫骨近端内侧角/（°）45 21.25±1.36 78.25±5.46术后3个月 45 45.36±4.28a 82.56±4.13a术后12个月 45 62.84±4.31ab 89.15±4.81ab F术前196.258 58.115 P ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

采用胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎时，主要通过矫正胫骨内翻畸形，改变胫骨平台的分布压力，使膝关节内侧间室负荷转移至外侧间室，以此降低胫骨平台内侧压力，修复受损的关节软骨，改善患者膝关节生物力学功能。故对于临床医生而言，为了准确实施胫骨高位截骨术，需要掌握胫骨高位截骨术的适应证：（1）胫骨内翻畸形导致的膝关节骨性关节炎，排除关节内畸形；（2）外侧间室无损伤，髌骨关节软骨膜完整；（3）关节内部结构稳定；（4）膝关节无屈曲畸形或骨折疏松。胫骨高位截骨术的最佳适宜人群年龄为40～55岁。患者年龄越大，软骨磨损严重，常伴有骨质疏松或慢性病等，会影响内固定效果及截骨愈合程度［9］。因此，在采用胫骨高位截骨手术时，临床医生需严格把握适应人群。在本研究中，45例患者术后切口均一期愈合，术后获得12～35个月的随访，骨折愈合时间为（12.57±2.86）周，术后未发生髌骨低位、截骨不愈合情况，仅1例出现腓浅神经损伤。这证实了胫骨高位截骨术有一定安全性，术后截骨愈合及切口愈合良好。术者实施胫骨高位截骨术时，严格掌握了手术适应证，综合考虑患者年龄、功能活动等情况筛选适合手术治疗的患者，以此提高关节恢复效果。本研究结果显示，患者术后3、12个月HSS评分、Lysholm膝关节功能评分高于术前，VAS评分低于术前，下肢力线比率、胫骨近端内侧角大于术前。这再次表明了胫骨高位截骨术可提高早期膝关节骨性关节炎患者术后关节功能恢复效果，缓解膝关节疼痛。

胫骨高位截骨术的优势：（1）可纠正膝关节内翻畸形，恢复下肢力线，改善关节功能；（2）术前实施关节镜检查，有利于术者准确筛查手术人群，发现关节内疾病，有利于关节内环境改善；（3）可保留患者膝关节的正常解剖结构，较单踝关节置换术、髋关节置换术相比，不会破坏关节表面结构，促使软骨再生及修复，以此延缓关节炎进展，推迟关节置换术的实施时间。术者在采用胫骨高位截骨术时，术中通过调整下肢力线，减轻膝关节内侧间室的压力，促使内侧间室软骨再生及修复。此时术中需要准确评估患者膝关节软骨状态，故此术中采用关节镜检查各间室软骨磨损程度，为胫骨高位截骨术的实施奠定基础，同时关节镜可修整关节内部结构，改善关节整体内环境，提高胫骨高位截骨术的精准性及有效性［10］。但在胫骨高位截骨术治疗早期膝关节骨性关节炎时，均有可能发生腓浅神经损伤情况，本研究有1例腓浅神经损伤患者，症状轻微。此时为了预防神经损伤，对于手术医生而言，需要严格准确操作，在C型臂X线机监视下进行截骨操作，操作时要注意保护韧带、血管等重要组织，注意保护腓骨内侧组织，避免腓骨神经损伤，同时掌握膝关节周围解剖组织，在截骨安全区截骨。本研究1例患者为手术牵拉导致，在应用神经营养药物后会得到恢复。根据该回顾性研究可得出以下结论：（1）在实施胫骨高位截骨手术时，需严格掌握手术适应证，精准筛选适合手术的病例人群；（2）对年龄较大、肥胖或身体基础情况差的患者，不宜使用胫骨高位截骨手术；（3）术中要规范操作，避免神经组织损伤；（4）术中操作要把握下肢力线的精准度，术中用C型臂X线机严格监视，以期提高手术操作安全性。

综上所述，采用胫骨高位截骨术治疗早期膝关节骨性关节炎能够取得理想的效果，改善膝关节功能，促进骨折愈合，且无明显不良反应，应用意义高。但该研究属于回顾性研究，样本量少，以后仍需展开多中心、前瞻性、大样本的随访研究。