不同手术方式对原发性肝癌患者炎症因子及T淋巴细胞亚群的影响

刘继光

（商丘市长征人民医院 外科，河南 商丘 476000）

原发性肝癌具有较高的致死率，早期行肝切除术是挽救患者生命的有效方法［1］。既往多采用开腹肝切除术治疗原发性肝癌患者，但由于肝脏血供丰富、结构复杂，开腹肝切除术创伤较大，会引起强烈的手术创伤性应激，诱发术后炎症反应，损伤免疫功能，不利于患者术后恢复［2-3］。相较于传统开腹肝切除术，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）为微创手术，可减轻患者痛苦，应用于肝癌患者中或可减轻术后炎症反应及对免疫功能的影响，从而促进患者术后尽快恢复［4］。本研究旨在分析不同手术方式对原发性肝癌患者炎症因子及T淋巴细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年1月至2021年11月于商丘市长征人民医院完成肝切除术治疗的105例肝癌患者的病历资料。根据手术治疗方式将患者分为开腹组（52例）和腹腔镜组（53例）。开腹组患者接受开腹肝切除术治疗。腹腔镜组患者接受LH治疗。开腹组：男39例，女13例；年龄45～65（54.86±2.75）岁；中国肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）［5］为Ⅰa期9例，Ⅰb期12例，Ⅱa期14例，Ⅱb期17例。腹腔镜组：男42例，女11例；年龄46～65（55.07±2.63）岁；CNLC分期为Ⅰa期7例，Ⅰb期11例，Ⅱa期16例，Ⅱb期19例。两组性别、年龄、CNLC分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究病历资料的阅读均经患者或家属同意。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》［5］中肝癌的标准，且经病理学检查确诊；②肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；③原发性肝癌；④临床资料完整，包含本研究所需资料；⑤首次确诊，既往未接受过肿瘤放化疗或手术治疗。（2）排除标准：①合并系统性红斑狼疮、系统性血管炎等自身免疫性疾病或先天性免疫缺陷；②既往有上腹部手术史；③肝癌手术前近6个月内接受过免疫调节剂或糖皮质激素治疗；④肿瘤直径≥10 cm；⑤肝癌复发。

1.3 手术方法

1.3.1 开腹组 患者取仰卧位，全身麻醉后行气管插管，消毒、铺巾，在右肋缘下1～2 cm处做斜切口或上腹部做人字型切口。逐层切开皮肤及皮下组织，用电刀游离肝脏实质及其周围组织，使病灶暴露，阻断肝门后在拟切除肝表面进行标记，划出标记线，电刀沿标记线切除病变肝脏，止血并冲洗肝断面。以生物蛋白胶封闭肝脏创面，放置引流管，逐层缝合切口，术毕。

1.3.2 腹腔镜组 患者体位与麻醉方法同对照组一致。于肚脐下缘做1～2 cm的小切口，建立CO2气腹，气腹压力维持在12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右，以常规四孔法置入腹腔镜器械，探查腹腔，观察病灶及其周围组织状况，切开肝圆韧带、镰状韧带，使病灶暴露，超声刀将病灶切除后，电凝止血，放置引流管，逐层缝合切口，术毕。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标 记录手术时间、术中出血量、切口长度、术后首次进食时间及住院时间。

1.4.2 炎症因子水平 分别于术前1 d、术后1周时采集患者空腹外周静脉血6 mL置于试管中，分装于2支试管中（每支3 mL），其中1支试管以3 000 r·min-1的速率（半径10 cm）离心分离10 min取血清，采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，仪器为上海寰熙医疗器械有限公司的酶标分析仪［注册证号为京食药监械（准）字2014第2400499号，型号BK-2008R］，试剂盒购自上海酶联生物。

1.4.3 T淋巴细胞亚群 于术前1 d、术后1周时，取另1支试管，采用流式细胞仪（贝克曼库尔特，型号为CytoFLEX）测定外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+值）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。对计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 手术指标 腹腔镜组术中出血量少于开腹组，切口长度、术后首次进食时间及住院时间均短于开腹组（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 切口长度/cm 术后首次进食时间/d 住院时间/d开腹组 52 119.32±10.45 368.27±46.53 14.31±1.27 3.2 1±0.25 15.36±2.14腹腔镜组 53 122.29±9.85 241.62±35.89 9.86±1.03 2.03±0.19 11.87±1.63 t 1.499 15.635 19.738 27.263 9.412 P 0.137 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 炎症因子水平 术前1 d，两组血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周，两组血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平均较术前1 d升高，腹腔镜组血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平低于开腹组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后炎症因子水平比较（±s，ng·L-1）

表2 两组手术前后炎症因子水平比较（±s，ng·L-1）

注：与同组术前1 d比较，a P＜0.05；IL-8为白细胞介素-8；IL-1β为白细胞介素-1β；TNF-α为肿瘤坏死因子-α。

TNFIL-1组别 例数IL-8术前1 d 术后1周β α术前1 d 术后1周术前1 d 术后1周开腹组 52 249.34±15.63 283.75±19.02a 148.52±11.03 168.46±14.29a 17.25±3.62 20.45±4.82 a腹腔镜组 53 252.57±13.87 267.84±16.38a 150.36±10.64 159.85±12.38a 16.83±3.73 18.53±3.94a t 1.121 4.596 0.870 3.302 0.585 2.237 P 0.265 ＜0.001 0.386 0.001 0.560 0.028

2.3 T淋巴细胞亚群 术前1 d，两组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周，两组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均较术前1 d降低，CD8+水平较术前1 d升高（P＜0.05）；术后1周，腹腔镜组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平高于开腹组，CD8+水平低于开腹组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后T淋巴细胞亚群比较（±s）

表3 两组手术前后T淋巴细胞亚群比较（±s）

注：与同组术前1 d比较，a P＜0.05。

组别 例数 CD3+/%术前1 d 术后1周CD4+CD8+CD4+/CD8+/%术前1 d 术后1周/%术前1 d 术后1周术前1 d 术后1周开腹组 52 62.32±7.51 50.23±3.46a 51.64±5.37 40.25±4.34a 26.35±4.11 34.19±2.65a 1.96±0.86 1.18±0.35 a腹腔镜组 53 63.48±6.93 56.47±4.52a 52.03±6.12 45.83±5.27a 27.03±3.86 29.73±2.86a 1.93±0.91 1.54±0.46a t 0.823 7.933 0.347 5.916 0.874 8.285 0.174 4.50 7 P 0.001 0.413 ＜0.001 0.729 ＜0.001 0.384 ＜0.001 0.863 ＜

3 讨论

肝癌的发病因素较复杂，暂未明确，多认为与病毒性肝炎、遗传、肝硬化等有关。该病起病隐匿，确诊时患者多处于中晚期，多及早进行肝切除术治疗。开腹肝切除术是通过在腹部做长切口入腹切除病变肝脏，术中视野良好，操作空间大，可有效清除病灶［6-7］。但患者腹部神经丰富，肝脏结构复杂，开腹手术创伤较大，可引起创伤性应激反应，影响患者术后恢复。随着腹腔镜技术的发展，LH已被广泛应用于肝癌患者中，其对机体各器官系统损伤小，可加快患者术后恢复［8］。

创伤性应激反应是外科手术共同具有的特征，也是诱发炎症反应和影响患者术后康复的主要因素之一，且炎症反应与创伤程度密切相关［9］。IL-8、IL-1β及TNF-α为常见的炎症指标，其中IL-8、IL-1β由单核巨噬细胞产生，可趋化炎症细胞或炎症介质，增加炎症反应程度。TNF-α可促进IL-8、IL-1β等炎症因子释放，加重炎症反应，引起局部组织损伤，影响术后恢复［10-11］。手术的创伤、过度的炎症反应可对免疫系统产生抑制作用，影响受损组织修复［12-13］。肿瘤的术后复发和转移与患者免疫功能密切相关［14］。因此，尽量降低手术创伤对炎症反应及免疫功能的影响可能对患者的术后恢复有促进作用，在一定程度上也可以改善患者的预后。

本研究结果显示，术后1周，两组血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平及CD8+均较术前1 d升高，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均较术前1 d降低，但腹腔镜组血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平及CD8+低于开腹组，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值高于开腹组。这说明开腹肝切除术与LH治疗肝癌患者均可引起术后炎症反应，导致免疫功能降低，但LH可以减轻炎症损伤，对免疫功能的影响较小。分析原因可能为，腹腔镜通过建立气腹，光源可深达体内，保证视野清晰，并可放大局部视野以有效辨别肝实质血管和周围组织的关系，减少对肝脏的翻转与挤压，并能减少术中出血量，减轻创伤性应激反应及炎症反应，对免疫功能的抑制作用较小［15-16］。另外，LH切口小，可减少对患者的腹壁神经、肌肉损伤，从而减轻因手术切口引起的炎症损伤，促进患者恢复［17-18］。

与开腹组比较，腹腔镜组切口长度、术后首次进食时间及住院时间较短，术中出血量较少，进一步说明与开腹肝切除术相比，将LH应用于原发生肝癌中可减轻手术创伤，加快患者术后恢复进程。采用LH治疗原发性肝癌患者虽可减轻创伤性应激反应，但对较小的肿瘤难以定位，难以切除深处病灶，且该术式的操作空间较小，对医生的要求较高，价格也较为昂贵。因此，临床在实际操作中应严格掌握手术适应证，根据个体情况选择合适的手术方式。但本研究也存在局限性，因研究人员及精力限制，未对原发性肝癌患者的手术并发症及远期预后进行追踪，也未探讨在LH中采取不同入路治疗的效果。未来可增加相关人员及资金的投入，对上述问题进行深入研究，以期为原发性肝癌的治疗提供参考。

综上所述，开腹肝切除术与LH治疗原发性肝癌均可诱发术后炎症反应，对患者免疫功能产生影响，但LH引起的炎症反应程度较轻且对免疫功能影响较小，可缩短住院时间，加快患者术后恢复。