前庭激活训练治疗重度前庭失调孤独症谱系障碍患儿的临床效果

殷文晗，尚清，吕楠

（郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 康复中心，河南 郑州 450000）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）简称孤独症，与自闭症同义，是一组以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育障碍性疾病。ASD发病人群庞大，但病因及发病机制尚不明确，治疗手段有限［1］。目前国内外均将开展早期教育训练作为首选治疗方法，治疗的主要目的是改善生活能力，学习语言交流，矫正不正当行为，提高自我生存和发展能力［2］。早期治疗能够不同程度地改善ASD患儿的社交、认知、语言以及社会适应能力［2］。儿童普遍存在多种感觉异常［3-4］及感觉统合功能失调（sensory integration dysfunction，SID）［5］。前庭系统被认为是感知觉系统中最重要的部分，它参与运动、抗重力活动及头部位置改变相关信息的接收过程，影响肌张力、运动平衡协调、视觉听觉言语处理及运动企划、情绪社交功能等，在人类活动中起核心作用［6-7］。本研究通过探讨前庭激活训练在前庭重度失调ASD患儿中的应用价值，为寻找治疗ASD的新方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1—12月就诊于郑州大学附属儿童医院的60例3～4岁前庭重度失调ASD儿童。（1）纳入标准：①符合美国精神疾病诊断与统计手册第5版中有关前庭重度失调ASD的诊断标准，儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale，CARS）评分30～36分［8］；②儿童感觉统合能力发展评定量表中前庭平衡与双侧大脑分化结果＜30分，提示重度失调；③头颅磁共振检查结果正常；④脑电图检查结果正常。（2）排除标准：①目前或既往患有神经、精神疾病（癫痫、抽动障碍等）；②合并骨骼、肌肉、心血管系统、视觉方面的疾病，或存在影响训练活动的失能情况；③药物滥用史；④头颅磁共振结果异常和（或）脑电图结果异常。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有受试者均由父母及亲属自愿签署知情同意书并陪同进行研究。将患儿按随机区组方式分为对照组（30例）和观察组（30例）。治疗期间，观察组有2例因感染停止治疗（时间超过1周以上）及2例患儿未坚持治疗，最终纳入观察组的患儿有26例。对照组中2例患儿中途改变治疗方案，1例因感染中断治疗超过1周以上，1例未能坚持治疗，最终纳入对照组患儿26例。两组患儿性别、年龄、CARS评分比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 治疗方法 给予对照组患儿常规康复治疗，包括常规感觉统合训练，引导式教育，应用行为分析法（applied behavior analysis，ABA）进行训练，计算机言语疾病矫治以及作业疗法。给予观察组患儿常规康复治疗联合前庭激活训练。常规感觉统合训练包括粗大/精细运动训练、平衡功能训练、前庭功能训练、触觉防御过度训练，具体有网缆、蹦床、平衡木、旋转浴盆、吊缆、秋千等。常规康复治疗项目中，除了ABA每日2节外，其他项目均为每日1节，持续12周，每治疗4周后可中途休息，休息时间不超过10 d。前庭激活训练方法：患儿于旋转装置上取坐位、左侧卧位、右侧卧位3种体位，头前屈30°，每次治疗每种体位旋转10圈，转速为每圈2 s，如患儿出现恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等情况，及时中止治疗。每周做4次，4周为1个疗程，共3个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉统合能力 治疗前和3个疗程结束后采用北京医科大学任桂英编制的儿童感觉统合能力发展评定量表［6，9-10］量化测评感觉统合能力，包括前庭平衡与双侧大脑分化、脑神经生理抑制困难、触觉防御或反应不足、视空间、形态、本体觉、听觉反应。评分标准：标准分在30分以下为重度，30～39分为中度，40～49分为轻度［11］。量表由专业治疗师在同一指导语下，由1名训练人员和2名主要养育者独立完成后收回评定。

1.3.2 孤独症行为 治疗前和3个疗程结束后采用儿童孤独症行为检查量表（autism behavior checklist，ABC）［10，12-15］评估患儿的孤独症行为，包括感觉、交往、运动、语言和自我照顾5个因子，共57个项目。每项得分负荷为1、2、3、4分，对选择“是”者按相应负荷评分，各项评分相加可得出总分，分数越高说明患儿病情越严重，不良行为越多。量表由专业治疗师在同一指导语下，由1名训练人员和2名主要养育者独立完成后收回评定。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。对于计量资料，首先进行正态性检验，呈正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 感觉统合能力 治疗前，两组感觉统合能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组感觉统合能力均较治疗前改善，观察组感觉统合能力优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿治疗前后感觉统合能力比较（±s，分）

表2 两组患儿治疗前后感觉统合能力比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，a P＜0.05；与对照组治疗后比较，b P＜0.05。

组别 例数 前庭平衡与双侧大脑分化脑神经生理抑制困难触觉防御或反应不足视觉空间、形态本体觉 听觉反应对照组26治疗前 23.58±3.84 33.96±6.83 23.75±6.60 33.75±6.75 23.04±4.69 30.25±5.57治疗后 40.54±3.15a 43.54±7.40a 38.42±4.27a 42.21±7.38a 37.96±4.25a 41.96±5.70a观察组 26治疗前 22.92±4.17 34.29±7.15 23.92±6.91 34.50±6.83 23.12±4.54 30.25±5.75治疗后 42.42±4.28ab 48.67±7.55ab 43.12±3.67ab 46.75±7.77ab 42.96±3.85ab 48.17±6.85 ab

2.2 孤独症行为 治疗前，两组感觉能力、交往能力、躯体运动能力、语言能力、生活自理能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组感觉能力、交往能力、躯体运动能力、语言能力、生活自理能力均较治疗前改善，观察组感觉能力、交往能力、躯体运动能力、语言能力、生活自理能力优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿治疗前后ABC量表结果比较（±s，分）

表3 两组患儿治疗前后ABC量表结果比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，a P＜0.05；与对照组治疗后比较，b P＜0.05；ABC为孤独症行为检查量表。

组别 例数 感觉能力 交往能力 躯体运动能力 语言能力 生活自理能力对照组26治疗前 13.09±2.53 24.05±2.32 12.75±2.29 13.54±2.74 14.52±2.96治疗后 11.20±1.03a 23.17±2.53a 11.26±1.67a 12.55±2.73a 14.03±1.36a观察组 26治疗前 13.12±2.30 23.78±2.12 12.73±1.62 13.68±1.76 14.31±3.25治疗后 10.31±1.56ab 20.66±2.03ab 10.52±1.59ab 11.24±1.15ab 13.73±2.68 ab

3 讨论

目前ASD的发病人群庞大，2018年美国疾病预防控制中心最新调查数据显示，美国每44名儿童中有1例ASD，且男女发病比例高达（3～4）∶1［16］。国内目前无全国范围内的统计调查数据，但2017年《中国自闭症教育康复行业发展状况报告Ⅱ》［17］指出，我国以1%保守估计，13亿人口中ASD数量至少超过1 000万，ASD儿童200万，并以每年近20万的速度增长，形势十分严峻。目前ASD病因及发病机制不明，治疗手段有限［1］。普遍认为部分ASD患儿预后不良，成年以后不具备独立生活、工作和学习的能力，给家庭与社会带来了沉重的负担［18］。治疗该病的主要目的是提高日常生活能力，改善语言交流能力，矫正不正当行为，提高个人生存与发展的能力，争取能够回归社会。行为治疗和个体化教育的方式能够在很大程度上改善ASD患儿的社会交往、认知、语言表达以及社会适应能力。

感觉统合是将各种感官信息经大脑综合分析处理后做出正确应答，保证机体和谐有效地运转，促使人类完成高级而复杂的认知活动，如注意力、理解能力、自我控制能力、组织和概括能力等［19］。因此，为获得良好的学习技能，应该在感觉统合上做好充分准备。SID是大脑不能有效地整合处理感觉信息而引起的一系列行为问题，如运动平衡协调能力差、注意力不集中、学习能力差、情绪控制不良等。ASD患儿普遍存在SID［20］。对该方面的研究和实践已经开展了较长时间，最终达成了一种共识：引入一种对感觉输入的控制力，起到统合各种感觉信息的作用，达到改善ASD儿童专注力、运动平衡协调能力、情绪控制能力及促进脑发育的目的［21］。前庭系统在出生时已经发育成熟，而其他感觉处理系统在足月新生儿中尚未发育［22］。前庭系统参与头眼协调运动、视觉本体觉信息冲突的矫正、姿势的控制、视空间感等，而这些方面对儿童行为和认知发展具有重要作用［23-24］。本研究证实了前庭激活训练能够帮助改善ASD患儿前庭平衡与双侧大脑分化、脑神经生理抑制困难、触觉、视空间、形态、本体觉、听觉反应等多种感觉统合能力失调，帮助患儿更好地处理感觉信息。前庭重度失调ASD患儿的前庭平衡协调能力差，高级运动技能不足，前庭刺激的输入能够帮助这些患儿更快速有效地提高运动平衡协调能力，获得与其年龄段相适应的更高级的运动技能。丰富的运动技能能够提高患儿对自身姿势的控制能力，改善本体觉，帮助患儿认识自我。运动技能的发育能够提高患儿视觉处理能力，促进视空间、形态觉的发育，也更有利于高级运动技能的提升，帮助患儿认识自己与周围环境的关系，减轻触觉防御或反应不足、脑神经生理抑制困难，从而促使患儿的注意力从刻板、局限的事情中转移出来，丰富患儿对周围环境的认知，减少刻板行为。高级运动技能的获得有赖于前庭觉、本体觉、视觉、触觉等各种感觉的共同参与，在运动过程中各种感觉相互影响、相互促进，促进大脑对各种感觉信息的协调控制，促进脑功能的发育和完善以及高级学习技能的获得，从而提高患儿与人交往的能力、语言能力及生活自理能力。前庭刺激可通过激活顶叶-岛状前庭皮层和（或）后顶叶皮层为上丘的多感觉神经元提供皮质输入，这可能是前庭激活训练能够促进多感觉统合的生理机制之一［23］。已有研究证实，前庭激活训练能够提高轻度语言障碍ASD患儿的学习能力［25］。本研究证实了前庭激活训练能够提高ASD患儿的感觉统合能力，促进大脑对各种感觉信息的整合能力以及高级学习技能的提高。但目前前庭训练在ASD患儿中的应用较少，其相关机制仍有待进一步研究。

ASD儿童多存在叫名反应差、目光交流少、注意时间短暂等情况，前庭训练能够更加有效地帮助改善上述症状，缩短治疗时间，值得临床推广应用。本研究的不足之处在于样本量偏少，年龄范围小，且未能研究前庭治疗能够改善ASD患儿症状的机制，这也是后续研究的主要方向。