星状神经节阻滞对脑小血管病患者的治疗效果

马鹏飞，赖红宇，李和平，王留根，岳旭珂，曾西

（郑州大学第一附属医院 康复医学科，河南 郑州 450000）

随着生活方式、饮食习惯的改变以及人口老龄化的加剧，脑血管病发病率逐年上升，具备高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的特征。脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是脑血管病的一种特殊类型，占脑卒中的20% ～30%［1］。CSVD具有发病隐匿、不易识别及症状反复发作的特点，临床表现为急性缺血性卒中的症状，患者认知功能下降，出现血管性痴呆、吞咽困难、构音障碍、步态异常、排尿障碍、情绪或行为异常等，严重影响日常生活活动能力和社会参与能力。目前临床上对CSVD尚无有效的治疗方法，以降压、调脂、抗血小板聚集等控制血管危险因素为主［2］。星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）作为一种神经阻滞方法，可改善脑外伤、脑瘫等所致的吞咽障碍、认知障碍等［3-5］。本研究通过收集病例资料，探讨SGB对CSVD患者吞咽功能、认知功能与日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2018年6月至2020年12月于郑州大学第一附属医院就诊的105例CSVD伴吞咽障碍和认知障碍的患者。根据是否接受SGB治疗将患者分为对照组（40例）和观察组（65例）。（1）纳入标准：①年龄≥45岁；②符合国际CSVD专家组于2013年提出的CSVD影像学诊断标准［6］及2015年《中国脑小血管病诊治共识》［7］；③视频吞咽造影检查［8］及功能性经口摄食量表（functional oral intake scale，FOIS）［9］评估提示存在吞咽困难；④简易智能精神状态评估量表（mini-mental state examination，MMSE）评分＜27分［10］，提示存在轻度及以上认知障碍。（2）排除标准：①合并其他引起吞咽障碍的疾病，如头颈部肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力等；②其他疾病导致的认知障碍，如阿尔茨海默病、帕金森病、脑外伤等；③存在出血倾向、阻滞部位感染等神经阻滞禁忌证；④精神疾病及智力障碍不能配合评估；⑤病历资料不完整。受试者家属签署知情同意书，本研究获医院医学伦理委员会批准。两组年龄、性别、体质量指数、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予患者营养神经、改善循环等药物治疗，10 d为1个疗程，治疗3个疗程。针对吞咽障碍患者采用郑州大学吞咽障碍研究所研制的IOE管（医疗器械号为20010234号）进行营养支持［11］，并进行吞咽功能训练，包括直接训练、间接训练以及神经肌肉电刺激、生物反馈疗法等［12］。直接训练为通过代偿姿势、合适一口量、合适的食物性状的摄食训练。间接训练包括吞咽器官功能训练、门德尔松手法、Shaker训练法、Masako训练法、呼吸功能训练、Rood技术等。吞咽训练每次40 min，每日2次。

1.2.2 观察组 患者在对照组治疗基础上使用2 mL 20 g·L-1的盐酸利多卡因与1 mL维生素B12行SGB治疗，每日1次，左右交替阻滞，10 d为1个疗程，每个疗程间隔10 d。本研究中采用气管旁入路穿刺法进行SGB。术者立于患者阻滞侧，嘱患者取仰卧位，双肩下方垫薄枕，头部偏向阻滞对侧45°，充分暴露颈部，常规消毒颈部皮肤；穿刺点位于胸锁关节上方2.5 cm、颈正中线外侧1.5 cm处，用食指和中指尖端将气管及食管推向内侧，将胸锁乳突肌及颈总动脉推向外侧，暴露穿刺部位间隙；垂直进针直至针尖抵达C6横突，退针少许，若回抽无血、气体或脑脊液，则缓慢注入阻滞药物。出现阻滞侧瞳孔缩小、上睑下垂、睑结膜充血、眼球内陷、鼻塞、头面部及四肢皮温升高、面颈部无汗等体征表示阻滞成功。注射后，嘱患者平卧30 min，观察有无不适症状。该治疗由同一位经验丰富的主任医师进行，穿刺前常规备好抢救药物、设备及器械，出现不良反应时立即对症处理。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能 治疗前与治疗3个疗程后采用FOIS评估患者的吞咽功能：1级，即不能经口进食；2级，即依赖管饲进食，最小量尝试进食食物或液体；3级，即依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4级，即完全经口进食单一质地的食物；5级，即完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6级，即完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7级，即完全经口进食，无限制。

1.3.2 认知功能 治疗前与治疗3个疗程后采用MMSE评估患者的认知功能。MMSE包括定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆能力、语言能力共5个方面，总分30分。MMSE分数＜27分表示认知障碍，其中≤9分为重度，10～20分为中度，21～26分为轻度。1.3.3 日常生活活动能力 治疗前与治疗3个疗程后采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评估患者的日常生活能力。该量表包括进食、床椅转移、修饰、用厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿脱衣、大便控制、小便控制共10项内容。根据需要帮助程度将每个项目分为4个等级，总分100分。≤20分为极严重功能缺陷，25～45分为严重功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺陷，100分为自理。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行数据处理。计量资料若符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；若计量资料不符合正态分布，以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验；定性资料以例数和率（%）表示，采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FOIS分级 治疗前，两组FOIS分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FOIS分级较治疗前均有不同程度提高，观察组FOIS分级优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者FOIS分级比较［n（%）］

2.2 MMSE评分、MBI评分 治疗前，两组MMSE评分、MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MMSE评分、MBI评分高于治疗前，观察组MMSE评分、MBI评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MMSE、MBI评分比较（±s，分）

表3 两组治疗前后MMSE、MBI评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，a P＜0.05；MMSE为简易智能精神状态评估量表；MBI为改良Barthel指数。

MMSE评分MBI评分组别 例数治疗前 治疗后对照组 40 16.77±4.71 20.50±4.59a 41.88±11.36 49.75±13.63治疗前 治疗后a观察组 65 17.03±5.71 22.88±5.41a 42.54±13.78 56.69±15.89a t 0.238 2.313 0.256 2.291 P 0.813 0.023 0.799 0.024

3 讨论

CSVD是指病变发生于颅内小血管的病变，包括直径范围为40～200μm的小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉等小血管，是维持大脑新陈代谢、细胞活性和复杂白质网络结构所必须的基础。CSVD患者颅内小血管结构或功能性病变导致脑实质损伤，MRI影像上表现为近期皮质下小梗死、血管源性腔隙、血管源性脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等。不同部位的脑实质损伤引起的临床表现多种多样，严重影响患者的日常生活，降低患者的生活质量。CSVD是引起血管性认知障碍的主要因素，45%的血管性痴呆由CSVD所致［13］。脑实质损伤累及脑白质相关的纤维束（基底外侧边缘环路、内侧边缘环路和防御环路［14］等）、额叶、海马等认知功能相关区域，以及血管周围组织氧化应激反应、炎症反应、内皮细胞功能损伤等导致的血脑屏障损伤，均可引发认知障碍。CSVD引起的认知障碍主要表现为执行力、注意力及信息处理速度的下降，而记忆力及定向力等早期相对保留［15］。吞咽障碍也是CSVD的一大临床表现，约25%的CSVD患者伴有认知期、口腔期及咽期不同程度的吞咽障碍［16］。大脑皮质下腔隙性梗死会导致各种腔隙综合征，病变累及内囊膝部及脑桥基底部时，可导致吞咽障碍-手笨综合征［17］，造成口咽期吞咽障碍。CSVD引起抑郁、焦虑等情感障碍以及认知障碍时也可导致认知期吞咽障碍，60%的CSVD患者伴有肢体运动障碍［16］，也可引起摄食-吞咽障碍。目前缺少治疗CSVD的针对性药物，多数采用脑卒中的治疗方式，以控制危险因素为主，并针对其临床表现进行治疗。在长期临床工作中，采用SGB治疗吞咽障碍取得了良好的效果。在治疗CSVD导致的吞咽障碍的过程中发现，SGB对CSVD所致的认知障碍也取得了一定的疗效。

SGB将局麻药注入星状神经节及其附近组织，阻滞颈交感神经节前、节后神经传导，平衡自主神经功能状态［18］。目前，SGB已被广泛用于高血压、糖尿病等［19］疾病的治疗中。随着对SGB机制研究的深入及治疗领域的拓展，发现脑循环的交感神经支配来源于双侧颈部交感神经节。因此，SGB在脑血管疾病治疗中的应用也逐渐增加。本研究结果显示，观察组治疗后FOIS分级优于对照组，观察组治疗后MMSE评分、MBI评分高于对照组。这表明SGB可以改善CSVD患者的吞咽功能与认知功能，提高其日常生活活动能力。SGB可以降低支配脑循环的交感神经过度激活［20］，减少一氧化氮及前列腺素等缩血管物质的合成与释放，降低血管张力，解除血管痉挛，舒张颅内小血管，增加脑血流灌注，改善脑氧供需平衡，减轻脑损伤。超氧化物歧化酶水平反映了机体清除氧自由基的能力［21］。SGB可以改善梗死部位的血流情况，增加局部氧含量和被激活的超氧化物歧化酶水平，提高其生物活性，将局部氧自由基分解、清除，减轻梗死灶周围半暗带的神经损伤，促进生理机制的恢复，从而改善脑实质损伤引起的吞咽障碍与认知障碍等。炎症反应可通过激活单核巨噬细胞导致内皮细胞功能障碍，进而破坏血脑屏障的完整性。SGB可以抑制血管过度炎症反应［22］，使抗炎因子白细胞介素-10水平明显升高，减轻炎症因子与自由基之间的级联放大效应，保护血管内皮细胞，减轻血脑屏障的破坏。高血压是CSVD及血管性认知障碍发生的独立危险因素。高血压刺激平滑肌细胞增殖、使血管透明样变性、血流动力学改变等引起小动脉硬化、脑血流灌注不足、血栓形成及血脑屏障通透性改变，最终导致CSVD，甚至发生认知障碍。有研究显示，收缩压每增加10 mmHg，认知功能下降风险增加7%［23］。SGB可以抑制中枢及外周交感神经的活性，阻断脊髓反射通路，减少儿茶酚胺类物质的释放，扩张星状神经节所支配区域的血管，提高氧供，改善异常的血流动力指标，从而治疗高血压，改善CSVD患者的病情，提高其认知功能。糖尿病也是CSVD的危险因素之一［24］。糖尿病糖代谢异常引起过量一氧化氮堆积，糖基化终产物产生的活性氧增加，可引起氧化应激反应及内皮功能损伤。糖尿病引起的微血管病变也可导致神经血管单元血流受损。SGB可增加下丘脑的灌注量，维持下丘脑-垂体激素的分泌平衡，调节胰岛素分泌，同时降低一氧化氮的产生量，改善氧化应激状态，减轻血管损伤。SGB可以平衡自主神经功能状态［25］，调节吞咽相关腺体分泌，同时局麻药扩散至局部，配合吞咽功能训练可以协调吞咽相关肌肉及神经，提高吞咽功能；CSVD患者常伴有焦虑、抑郁等情感障碍，影响神经功能康复，使患者生活质量降低，SGB可以通过调节自主神经活性减轻患者的焦虑、抑郁情绪［26］，促进神经功能康复［27］，同时改善认知期吞咽障碍，提高其日常生活活动能力。CSVD引起认知障碍、吞咽障碍、步态异常、排尿障碍、情绪异常等症状均可引起患者日常生活活动能力下降。SGB通过减轻病变部位脑组织损伤及促进生理机制恢复，改善了CSVD的病情，从而提高了患者的日常生活活动能力。

综上所述，SGB可有效改善CSVD患者的吞咽功能、认知功能及日常生活活动能力，为临床治疗CSVD提供了新的治疗方法。本研究纳入病例病程由数天至数年不等，由于CSVD起病隐匿，反复发作，且近年来研究发现其影像学可显示好转［28］，不能将其视为一种慢性进展性疾病，因此病程采集结果不可靠。本研究通过治疗前功能评估代替病程比较两组患者的疾病严重程度。虽然临床应用SGB与病程无关，但病程长短可能对SGB的疗效产生一定的影响，有待行前瞻性研究进一步探讨，同时需要进一步研究SGB改善CSVD吞咽障碍、认知障碍的具体机制。