低位房间隔起搏对病态窦房结综合征合并房间阻滞患者新发房颤的影响

沈元杰 王岳松 张先林 邵旭武 董学滨 王学忠

心脏起搏器植入术是病态窦房结综合征(简称病窦综合征)最有效的治疗方法[1]。右心耳是传统的心房电极植入部位。右心耳起搏(right atrial appendage pacing，RAAP)具有操作简单、脱位率低、起搏参数稳定等优点，但研究表明，RAAP不符合生理起搏顺序，使术后房颤发生风险增大[2]。研究显示，低位房间隔起搏(low atrial septal pacing，LASP)能改善左右心房的电-机械同步性[3]，但关于其能否降低房颤发生风险仍有争议[4]；部分研究显示，术前合并房间阻滞的患者有可能从LASP中获益[5-6]。本研究旨在探讨LASP对病窦综合征合并房间阻滞患者术后新发房颤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性纳入2019年1月至2020年6月安徽医科大学马鞍山临床学院收治的病窦综合征合并房间阻滞患者58例，其中男34例、女24例，年龄49～88(71.8±9.4)岁。根据心房电极起搏部位分为LASP组(n=23)与RAAP组(n=35)。纳入标准：① 符合2018 ACC/AHA/HRS指南中关于窦房结功能障碍实施永久性起搏的Ⅰ类或Ⅱa类指征；② 术前体表心电图符合房间阻滞的诊断标准，即P波时限≥120 ms，P波清晰导联(多为Ⅱ、aVF、V4、V5等导联)出现双峰或圆顶尖峰P波且振幅<0.25 mV[7]。排除标准：① 阵发性或持续性房颤；② 甲亢、恶性肿瘤、心脏瓣膜病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病；③ 心脏超声心动图、心脏CT或磁共振等检查提示左心房扩大；④ 应用洋地黄或胺碘酮等药物。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 起搏电极植入方法

所有患者均选择左锁骨下静脉或腋静脉植入电极，心房电极(ST 1888TC-52)在J形导丝引导下分别植入右心耳或低位房间隔，根据X线影像[左前斜位(LAO)30°～45°、右前斜位(RAO)30°～40°]和心电图P波形态判断电极位置。电极位于低位间隔部时可见头端摆动比较小，LAO头端朝向脊柱，RAO头端朝向左心房，心电图Ⅱ、Ⅲ导联P波倒置；右心室电极(Medtronic 3830- 69 cm)在C315传送导管支撑下植入室间隔左束支及其分支附近(左束支区域)，进行选择性或非选择性左束支起搏，并根据X线影像(LAO 30°～45°和RAO 30°～40°)、心电图QRS波形态、电极阻抗和造影判断电极位置及深度，LAO 35°电极头端朝向脊柱，造影见电极头端进入室间隔约8 mm(图1)。心电图V1导联呈持续性或间歇性右束支阻滞图形。

低位房间隔起搏左前斜位35°

低位房间隔起搏右前斜位30°

右心耳起搏左前斜位35°

右心耳起搏右前斜位30°

1.3 测量数据及随访内容

术中测量心房电极起搏阈值、P波感知和电极阻抗。术前术后常规行体表12导联心电图检查，测量P波时限(P波最早开始导联与最晚结束导联的水平距离)、计算P波离散度(P波最小时限与最大时限之差)[3]。术后1、3、6、12个月进行起搏器随访，包括起搏器程控、心电图或动态心电图及胸片检查，了解心房电极参数、导线位置等，以及有无囊袋感染、电极脱位、心肌穿孔、房颤等情况发生。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床资料比较

对LASP组和RAAP组患者进行同质性比较，在性别、年龄、吸烟史、合并基础疾病、左心房前后径、左心室舒张末期内径、射血分数和治疗药物等临床资料方面的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 两组不同时间的心房电极参数比较

两组术中及术后不同时间的起搏阈值、P波感知和电极阻抗间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 起搏前后P波时限、P波离散度比较

LASP组起搏后P波时限、P波离散度均显著小于RAAP组(P均<0.05)；LASP组起搏后P波时限和P波离散度均明显下降(P均<0.05)，而RAAP组起搏后的这两项指标均有所增加，其中P波时限与起搏前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者起搏前后P波时限、P波离散度比较

2.4 两组术后房颤发生情况比较

入选的58例患者均在门诊接受随访，平均随访(14±5)个月，术后共有7例(12.1%)新发房颤，且这7例均为RAAP组患者。因此，两组术后房颤发生率的差异有统计学意义(0vs.20.0%，P=0.035)。

2.5 起搏相关并发症比较

58例患者平均随访(14±5)个月，其中，RAAP组有1例发生心房电极脱位，其余患者均未发生囊袋感染、电极脱位、心肌穿孔等起搏相关并发症。LASP组与RAAP组并发症发生率间的差异无统计学意义(0vs.2.8%，P=1.000)。

3 讨论

Bayés综合征又称房间阻滞综合征，是指心电图既有房间阻滞的表现，又有房间阻滞引起的快速性室上性心律失常(尤其是房颤和心房扑动)、左心房功能减退、栓塞性脑卒中等临床表现的一种心电图综合征[7]。研究发现，RAAP术后Bayés综合征的发生率较高[8]，因此，探索新的起搏位点成为研究热点。近年来，有研究显示LASP可降低Bayés综合征的发生率[2]，但对其起搏参数稳定性和相关并发症的观察不多。本研究入选23例LASP患者，与RAAP相比，LASP在心房电极参数和起搏相关并发症的发生率方面的差异均无统计学意义，说明LASP是安全可行的。

RAAP通过心肌间连接而非传导纤维来扩布电活动，使P波时限延长、P波离散度增加，造成左心房激动延迟，导致起搏性房间阻滞[8]。房间阻滞患者存在显著的左心房电-机械反应延迟，造成左心房的有效收缩发生在左心室收缩期，从而变为无效收缩，左心房辅助泵的作用消失，并引起血流动力学改变，产生类似短PR间期综合征的房室不良同步，使心脏功能受损。房间隔是发生房间阻滞的常见部位，冠状静脉窦是心房间重要的传导通路，起搏该区域能加快双房间的传导[9]。研究证实，不同于RAAP对心房同步性及功能的损害，LASP可改善合并房间阻滞的病窦综合征患者的心房电-机械同步性，改善心房功能[3]。本研究亦证实，LASP可缩短P波时限、降低P波离散度，改善双房电学同步性。

目前临床对LASP能否降低术后房颤的发生率尚存有争议。DAS等[2]研究认为，房间隔起搏通过改善双房电学同步性、逆转心房电重构，能减少房颤的发生及复发。ZHANG等[10]发现，相比于RAAP，LASP可缩短P波时限、减轻房颤负荷，但两组房颤发生率间的差异无统计学意义。EPASS研究发现，在合并房间阻滞的病窦综合征患者中，LASP术后房颤发生率较RAAP明显降低；而在无合并房间阻滞的病窦综合征患者中，两者术后房颤发生率间的差异无统计学意义[5]。本研究中23例LASP患者术后均无新发房颤；35例RAAP患者中，术后有7例发生房颤，两者差异有统计学意义，与EPASS研究结果一致。

根据Bachmann束传导是否中断，可将房间阻滞分为不完全性房间阻滞(partial inter-atrial block，PIAB)和高度房间阻滞(advanced inter-atrial block，AIAB)。AIAB因Bachmann束传导中断，右心房激动只能通过结间束、冠状窦口、下房间束、房间隔到达右下肺静脉，之后使左心房发生自下而上的除极；此时的体表心电图表现为P波时限≥120 ms且下壁导联P波呈正负双向[7]。TSE等[11]研究表明，新发房颤与AIAB相关，而与PIAB无相关性。很多研究发现，AIAB还与房颤患者的复发风险(无论是经电复律[12]还是消融复律术后[13])、无房颤患者的新发脑卒中风险[14]等相关。对于无合并房间阻滞的病窦综合征患者，RAAP通过心房肌、Bachmann束传导至左心房，故P波时限轻度延长，术后短期内房颤发生率较低，从而使其与LASP的差异不明显[5]。对于合并PIAB的病窦综合征患者，RAAP进一步延长P波时限，加重右心房电-机械重构，使右冠状动脉和左回旋支供血减少，发生Bachmann束断裂，导致AIAB发生风险增加，从而导致房颤发生率升高。对于合并AIAB的病窦综合征患者，因Bachmann束断裂，RAAP只能通过其余通路(冠状窦口或卵圆窝)传导，从而大大延长了心房肌传导时间及P波时限，使房颤发生率升高[8]。而对于合并PIAB或AIAB的病窦综合征患者，LASP均直接通过冠状窦口传导至左心房，显著缩短P波时限，改善左右心房收缩的不同步性[3]，提示其可能通过纠正房间阻滞、降低术后AIAB发生风险来降低术后房颤发生率[5,11]。

综上，本研究结果表明，对于术前合并房间阻滞的病窦综合征患者，LASP可降低术后房颤的发生率，可考虑将其作为首选的心房电极植入术式。但由于本研究样本量较小、随访时间较短，且影响房颤发生的因素众多，需要更多大规模临床试验进一步研究LASP的临床实用价值。