心电瀑布图诊断窦性心律合并竞争性心律失常的价值

张芳芳 景永明 李世锋 李中健

竞争性心律失常是指低位起搏点自律性增高，或主导起搏点的自律性及频率降低，形成两个及以上的起搏点，其相互竞争、相互干扰，共同或交替控制心房(室)的一种心律失常[1]。竞争性心律失常的频率与主导的窦性心律频率接近，RR间期变化较小，且发作时间、持续时间均存在不确定性，因此在动态心电图分析过程中，通过常用分析方法往往难以准确判断。心电散点图是动态心电图分析的利器，但散点图体现的是RR间期的变化[2-3]，竞争性心律失常形成的心电散点图重叠于窦性心律散点图中，利用散点图亦不易发现，容易造成漏诊、误诊。心电瀑布图是宏观展示动态心电图形态信息的带状图，可展示P-QRS-T波的形态信息、PR间期及QT间期的变化等[3]，其P峰带、PR间期、R峰带及T峰带的变化，为竞争性心律的分析提供了新方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取在本院接受动态心电图检查，并诊断为窦性心律合并竞争性心律失常的41例患者作为研究对象。在41例患者中，22例合并房性自主心律，其中男10例、女12例，平均(68.9±15.3)岁；14例合并交界性自主心律，其中男7例、女7例，平均(61.2±22.1)岁；5例合并室性自主心律，其中男4例、女1例，平均(70.8±8.1)岁。

1.2 分析软件

使用DMS软件(北京)有限公司开发的ECG Lab Holter 12.5.0079A版动态心电图分析软件，在散点图-时间散点图分析板块中装载完成人工智能变焦多通道色谱图(心电瀑布图)。心电瀑布图以QRS波群为中心、以≥RR间期的固定时长截取心电图片段，按时间顺序排列为纵行并进行高度压缩，再以不同颜色标识各波的振幅大小[4]。动态分析软件可任意选择并截取600～2 000 ms时长的瀑布图，根据波形的高低用红、黄、蓝标识P波、R波和T波(厂家不同，各波的颜色不同)。一般R波最高，用红色表示；P、T波次之，用黄色表示；基线为水平线，用蓝色表示；当波形低于基线时，用黑色表示。此类彩色心电瀑布图可体现P-QRS-T波群的形态信息。

1.3 方法

回顾性分析竞争性心律失常心电瀑布图。选择P、QRS、T波群变化比较大的导联及合适的时长，观察心电瀑布图的变化规律，总结竞争性心律失常瀑布图的特征。

2 结果

2.1 合并房性自主心律时的心电瀑布图特征

22例窦性心律合并房性自主心律患者的心电瀑布图表现为窦性心律P峰带断裂，出现颜色交替变化；具体的颜色变化取决于所选导联窦性P波及房性异位P波的振幅及形态变化。R及T峰带无明显变化。如图1(扫描OSID码可查阅彩图)所示，窦性心律时P峰带为由蓝渐变为黄(以下称为蓝黄色)、R峰带为红色、T峰带为黄色，房性自主心律时P峰带为黑色。两种心律交替出现时，P峰带呈蓝黄色与黑色交替出现。

2.2 合并交界性自主心律时的心电瀑布图特征

14例窦性心律合并交界性自主心律患者的心电瀑布图表现为窦性心律P峰带断裂(即颜色交替变化)或漂移，窦性心律与交界性自主心律形成竞争，窦性P波可在QRS波的前、中或后；交界性自主心律出现逆行P波或窦性P波重叠于QRS波中时，窦性P峰带断裂，出现颜色交替变化；窦性P波在QRS波前，PR间期缩短，P峰带向R峰带漂移；P波在QRS波后，则P峰带漂移至R峰带下方；R及T峰带无明显变化。如图2A所示，窦性心律时P峰带为蓝黄色、R峰带为红色、T峰带为橙红色，P波重叠于QRS波中，P峰带出现断裂，黄色与蓝色交替出现；而图2B显示P峰带出现漂移，靠近或重叠于R峰带，甚至漂移至R峰带下方。

2.3 合并室性自主心律时的心电瀑布图特征

5例窦性心律合并室性自主心律患者的心电瀑布图表现为P、QRS、T峰带出现同步断裂，并同步出现颜色交替变化。如图3所示，窦性心律时P峰带为黄色，R峰带为红色，T峰带由蓝色渐变黑色；室性自主心律时P峰带为蓝色，QRS峰带为黄色，T峰带为橙红色，P、R、T峰带出现同步断裂，P峰带黄(窦性心律)蓝(P波重叠于室性自主心律)色交替，R峰带出现红黄色交替，T峰带出现蓝黑色与红色交替。

图1 窦性心律合并房性自主心律时的Ⅱ导联心电瀑布图(时长1 600 ms)

A：P波重叠于QRS波中；B：P波在QRS波前后。

图3 窦性心律合并室性自主心律时的Ⅱ导联心电瀑布图(时长1 600 ms)

3 讨论

动态心电图可连续记录数万次心搏，能提高非持续性心律失常的检出率[5]，为临床诊疗工作提供依据。利用心电波形及RR间期分析各类心律失常时，通常需要逐个逐类排查，费时费力且容易漏诊[6]。尤其是发生竞争性心律失常时，由于其频率与窦性心律频率接近，RR间期变化较小，在大量心电片段中不易被发现；加之此类心律失常形成的心电散点图重叠于窦性心律散点图中，通过心电散点图亦难以做出快速准确的诊断。在工作中，我们发现心电瀑布图有助于快速准确诊断此类心律失常。心电瀑布图可反映P-QRS-T波群的形态信息及PR间期。窦性心律时，心电瀑布图上可呈现出颜色一致、持续稳定存在的P、QRS、T峰带。当合并室上性异位心律失常时，P峰带出现断裂(颜色交替变化)或漂移，QRS、T峰带不变；合并室性异位心律失常时，P、QRS、T峰带同步出现颜色交替变化。相较于窦性心律，房性自主心律QRS波及T波形态不变，PR间期变化不明显，P波形态、振幅、极性发生变化。故窦性心律合并房性自主心律时，心电瀑布图R及T峰带不变，而P峰带位置虽无变化，但颜色却出现变化：若P波振幅变小，则P峰带颜色变浅；若P波由直立变为倒置，则P峰带会变为黑色，整体看就像是P峰带突然断裂(图1)。窦性心律合并交界性自主心律时，QRS-T波形态不变，R、T峰带不变。P波与QRS波的关系如下：P波可出现在QRS波之前，或是重叠于QRS波中或位于QRS波之后。当P波在QRS波之前，PR间期缩短，P峰带向R峰带漂移；当P波重叠于QRS波中时，P峰带出现断裂；当P波位于QRS波之后，P峰带漂移至R峰带下方(图2A、2B)。窦性心律合并室性自主心律时，P波与QRS波无关，QRS-T波形态发生变化，所以P、R、T峰带会同步发生变化，P波重叠于QRS波中且P峰带出现断裂，R、T峰带的颜色变化取决于QRS波和T波的形态、振幅与极性。如本文中的室性自主心律，Ⅱ导联QRS波由窦律时的主波向上变为室性自主心律时的主波负向，R峰带由红色变为黄色，T波由倒置变为直立，T峰带颜色由蓝黑色变为红色，心电瀑布图整体出现颜色交替变化(图3)。

心电散点图是分析心律失常的重要工具，可同时展示节律信息和时间信息[7]，但不能体现P波与QRS波关系，以及P-QRS-T波群形态信息的变化，尤其是当节律变化不明显时，散点图无法直接识别心律失常，而心电瀑布图恰恰弥补了上述不足。心电瀑布图可以宏观展示P-QRS-T波群的形态及PR间期、QT间期等信息。当竞争性心律失常与窦性心律交织在一起时，通过选择P-QRS-T波群变化比较明显的导联，就可以从心电瀑布图上清晰观察到竞争性心律失常发生的时刻、持续时间，并准确判读出来，故心电瀑布图亦是动态心电图分析中的另一重要工具，其作用不容忽视。