两类毛细血管后性肺高血压的临床特征比较

娄宇轩 华杨 唐愿 孙劲禹 史倞 张海锋

左心疾病相关肺动脉高压(pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD)是一类由左心疾病所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床综合征[1]。根据血流动力学特点，PH-LHD属于毛细血管后性肺高血压，而毛细血管后性肺高血压又包括单纯毛细血管后性肺高血压(isolated post-capillary pulmonary hypertension，IPC-PH)和混合性毛细血管后性肺高血压(combined post- and pre-capillary pulmonary hypertension，CPC-PH)。Swan-Ganz漂浮导管检查是肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)诊断的金标准，虽属于有创检查，但操作简单，并可直接测定血流动力学指标，对PH的分类诊断及治疗有重要作用。

本研究通过对临床资料的回顾分析，探讨IPC-PH和CPC-PH患者的临床特征，旨在加深临床医生对这类患者的认识，为毛细血管后性肺高血压的临床管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象

本研究为单中心回顾性研究，共纳入我院2014年4月至2020年9月经Swan-Ganz漂浮导管确诊为毛细血管后性肺高血压患者163例，根据血流动力学特征将其分为IPC-PH和CPC-PH两组。诊断标准及分类标准根据中华医学会心血管病学分会《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》[2]。排除标准：患有肿瘤，有重大手术史、怀孕、哺乳和Ⅱ类以外其他原因引发的PH患者。本研究已获我院临床试验伦理委员会批准，所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2 临床数据收集

记录患者的年龄、性别、身高、体重、血压、心率等一般资料。记录禁食状态下静脉血液检测的生化指标：B型钠尿肽、血尿酸、血肌酐、尿素等。收集所有患者术前3 d内超声心动图检查结果和Swan-Ganz漂浮导管检查结果。

1.3 Swan-Ganz漂浮导管检查

患者取平卧位，常规消毒术野后用利多卡因进行局部麻醉，穿刺右侧股静脉，并置入静脉鞘管，然后沿鞘管送入J形导丝，在数字平板血管造影机的引导下将导丝送入下腔静脉、右心房、右心室、主肺动脉。再放入Swan-Ganz漂浮导管并接上压力套件，记录压力曲线并读取肺动脉平均压。

1.4 数据分析

2 结果

163例毛细血管后性肺高血压患者中，IPC-PH组72例(44.17%)，CPC-PH组91例(55.83%)。

2.1 两组患者的一般资料比较

与CPC-PH组比较，IPC-PH组体重和三酰甘油均明显增高(P均<0.05)，而血尿酸显著降低(P<0.05)。两组其余指标间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

续表

2.2 两组患者的超声心动图参数比较

与CPC-PH组比较，IPC-PH组主动脉根内径增大更为明显(P<0.05)，其余超声心动图指标间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组患者的超声心动图参数比较

2.3 两组患者的Swan-Ganz漂浮导管参数比较

除心率、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)外，IPC-PH组患者肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PAPs)、肺动脉舒张压(pulmonary artery diastolic pressure,PAPd)、肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure,PAPm)、肺血管阻力和跨肺压差均明显低于CPC-PH组(P均<0.01)，而心输出量、每搏输出量、心指数均显著高于CPC-PH组(P均<0.01)。见表3。

表3 两组患者的Swan-Ganz漂浮导管参数比较

3 讨论

毛细血管后性肺高血压诊断标准为PAWP>15 mmHg，PAPm≥25 mmHg，根据肺动脉舒张压差(diastolic pressure gradient，DPG)和(或)肺血管阻力又可以分为IPC-PH和CPC-PH，其中IPC-PH诊断标准为PAWP>15 mmHg，PAPm>20 mmHg，DPG<7 mmHg和(或)肺血管阻力<3 Wood；CPC-PH诊断标准为PAWP>15 mmHg，PAPm>20 mmHg，DPG≥7 mmHg和(或)肺血管阻力≥3 Wood[3]。目前普遍认为各种类型的PH发病机制基本相似：包括肺血管收缩、肺血管内皮细胞功能受损和低氧致肺血管重构、原位血栓形成等，其中肺血管重构是PH的基本特征[4]。研究显示，毛细血管后性肺高血压患者由于左心收缩、舒张功能障碍和(或)左心瓣膜疾病引起左心充盈压升高，肺静脉回流受阻，肺静脉压力升高，从而继发肺动脉压力升高。在毛细血管后性肺高血压早期，肺动脉压升高仅与左心房压升高有关，而跨肺压差和肺血管阻力则处于正常或轻度升高水平。此时肺血管结构和功能基本正常，此阶段或许可逆；当发生肺血管重构时，跨肺压差和肺血管阻力会出现不可逆性持续升高[5]。肺血管重构贯穿于肺高压疾病的发生发展过程，即使没有明显的临床恶化迹象，肺血管和右心室重构仍然可能发生[6]，但目前尚缺乏有效的临床预测指标来评估肺血管重构的发生发展过程[7]。

CARAVITA等[8]对2 513例毛细血管后性肺高血压患者进行的一项Meta分析提示，DPG与肺血管阻力和患者生存率相关；随着DPG和肺血管阻力的升高，患者的预后会越来越差。TAMPAKAKIS等[9]对约翰·霍普金斯医院1 236例不明原因心肌病患者进行回顾性队列研究，所有患者均行右心导管检查，随访至患者死亡、心脏移植或研究结束(平均4.4年)，结果显示肺血管阻力升高可预测患者的死亡(HR=1.11，P=0.002)。此外，当毛细血管后性肺高血压患者发生急性左心衰竭时，CPC-PH和IPC-PH患者6个月病死率分别为48.3%和21.8%[10]，因此及时鉴别CPC-PH和IPC-PH至关重要。

Swan-Ganz漂浮导管检查是诊断PH的金标准，肺血管阻力、肺动脉平均压及心指数可反映右心血流动力学状态及右心功能情况，是评估PH病情及预后的重要指标，并且肺高血压患者进行Swan-Ganz漂浮导管检查安全性好，据研究统计，并发症发生率仅为1.1%，死亡率仅为0.055%[11]。本研究共选取经Swan-Ganz漂浮导管确诊为毛细血管后性肺高血压患者163例，根据血流动力学特征将其分为IPC-PH组(72例，44.17%)和CPC-PH组(91例，55.83%)。结果显示两组患者的超声心动图检查仅主动脉根内径间的差异有统计学意义；Swan-Ganz漂浮导管检查结果提示，IPC-PH组与CPC-PH组患者的多种参数差异有统计学意义(P<0.05)，进一步证实了Swan-Ganz漂浮导管对毛细血管后性肺高血压的诊断价值。但鉴于单纯血流动力学定义的局限性，未来的研究应着眼于开发生物标记物和其他非血流动力学诊断方法，以更准确地鉴别IPC-PH和CPC-PH。

本研究中Swan-Ganz漂浮导管检查结果显示，CPC-PH组的心输出量、每搏输出量、心指数明显低于IPC-PH组，PAPm明显高于IPC-PH组。这表明随着肺血管病变程度不断加重，肺动脉压力也在逐渐增加，右心功能逐渐下降。毛细血管后性肺高血压患者随着肺动脉压力的升高，右心室后负荷也逐渐加重，影响右心功能，甚至出现右心衰竭[12]。右心室功能是心力衰竭预后的一个众所周知的预测指标，因此从另一角度也可以说明CPC-PH组患者的预后要差于IPC-PH组患者。右心输出量及肺静脉回流量减少，会造成左心室前负荷降低，影响左心室充盈，继而造成左心室结构及功能的改变。本研究中二维超声心动图检查结果显示两组患者左心结构及射血分数间的差异无统计学意义，考虑CPC-PH组左心结构及功能仍处于代偿阶段，后期需予以定期监测。

国内王晓彤等[13]研究发现，伴有射血分数保留的心力衰竭CPC-PH患者，血尿酸升高为其独立危险因素(HR=1.322，95%CI1.008～1.727，P=0.043)。对于PH患者而言，炎症、缺氧和内皮损伤、肺血管重构和纤维化等过程致使血尿酸水平升高，进而通过直接损伤或间接作用进一步加重PH[14]。因此CPC-PH患者血尿酸水平可明显高于IPC-PH患者，这与本研究结果相符。本研究亦发现IPC-PH组患者的主动脉根内径、体重、三酰甘油等指标显著高于CPC-PH组，国内外暂无此方面的报道，因此其是否可以作为指标用于CPC-PH和IPC-PH的鉴别评估尚待进一步探究。

本研究采集的数据来源于每个样本的单个时间点，因随访时间较短、患者依从性的限制等原因，缺少两组患者长期随访结果及预后分析，同时本研究为单中心研究，纳入病例数偏少，未来仍需要增加样本量及进行多中心研究以进一步比较IPC-PH和CPC-PH患者的差异。