伴胸小肌紧张的肩胛骨弹响镜下手术1例报告△

王 艳，杨 砥，陈顺玲，张开伟

（1.贵州中医药大学，贵州贵阳550002；2.贵州中医药大学第一附属医院骨伤科，贵州贵阳550002）

肩胛骨弹响综合征是因肩胛骨周围肌肉力量不平衡导致肩胛骨与胸壁摩擦，从而产生运动障碍诱发声响［1］。这种声音是胸壁和肩胛骨之间的异常组织引起的一种触感-声学现象产生的，按照严重程度可使患者产生轻微不适或严重疼痛，甚至功能障碍。在临床上十分少见，其可能的原因是缺少对该类疾病的客观认识及缺乏明确的诊断方法，但会让患者感到肩关节疼痛和肩功能障碍。本文通过介绍1例肩胛骨弹响综合征合并胸小肌紧张的病例，探讨胸小肌紧张与肩胛骨弹响综合征的关系及其在关节镜辅助下治疗肩胛骨弹响综合征手术中的影响，并分析肩胛骨弹响综合征的发病机制，为进一步改善患者临床症状及满意度提供参考。

1 病例资料

患者，男，46岁，因“右肩胛区反复疼痛伴弹响4+年”入院。患者4年多前无明显诱因出现右肩胛区关节活动时弹响，自觉右肩背疼痛不适，以上举时肩关节弹响和疼痛明显为主，休息及肩关节内旋时症状减轻。就诊于本科门诊，诊断为：肩胛骨动力障碍；行小针刀治疗后，症状减轻，后仍反复发作，多次就诊于门诊，经上述保守治疗后症状未见明显好转入院。目前症状：右臂上举时耸肩，伴右侧肩胛区弹响并轻微疼痛，VAS疼痛评分7分；ASES肩关节功能评分75分，Constant-Murley评分76分。

入院后查体：双肩部呈“圆肩”畸形，双侧肩胛骨呈“翼状肩”畸形，双侧肩峰、肩胛区、侧胸壁无明显压痛，右侧喙突处明显压痛；右肩关节活动度（外展：140°，内收：45°，前屈：140°，后伸：60°，内旋：60°，外旋：30°），左肩关节活动正常，Neer征（-），Hawkins征（-），Jobe试验（-），疼痛弧试验（-），右肩外展上举时明显肩胛下角弹响伴耸肩及肩胛骨上回旋幅度小于对侧，双侧胸小肌于外展外旋位（右肩关节外展150°，肘关节屈曲90°）反复多次测量（通过们诊仪测量喙突内缘至第四胸肋关节之间的距离）后示，左侧胸小肌长度约17 cm，右侧胸小肌长度约16 cm。双上肢肢端血运、感觉正常。胸、颈体查未见阳性体征。余无特殊。辅查：胸部CT：未见明显异常；双侧肩关节DR：未见明显异常。右肩MRI：右肩胛下角深部滑囊增厚。

手术经过：臂丛+静脉强化麻醉起效后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，取前外侧入路作为观察入路，前方入路作为操作入路，关节镜进入，于喙突内缘显露胸小肌附丽区，探查发现肌腱纤维张力大，予等离子刀贴骨游离胸小肌止点，完全游离胸小肌与喙突的连接。更换体位为俯卧凤翅位，常规消毒铺敷，于右肩胛骨内侧缘肩胛冈延长线内侧3 cm作为观察入路，肩胛骨内侧缘中下1/3内侧3 cm作为工作入路，关节镜进入前锯肌深面，探查见右肩胛下角处前锯肌深面滑囊异常增厚，以刨刀小心切除，探查胸壁完整。术毕，患者正常呼吸，返回病房。

术后处理：嘱患者规范右肩胛区功能锻炼，运动调整肩胛肌、核心肌群训练，如前锯肌、斜方肌等肌群。

术后1周，患者诉右侧喙突处压痛较前缓解，右肩胛区在右臂上举时疼痛明显减轻，VAS评分降至5分，ASES评分增加至81分，Constant-Murley评分增加至80分，右肩上举弹响声消失，运动中右肩胛骨上回旋幅度改善，耸肩状态明显改善。术后半年，VAS评分降至0分，患者诉右臂上举时无明显疼痛，无弹响声，运动中右肩胛骨上回旋幅度明显增加，无明显耸肩状态。术后半年右肩活动度外展、前曲均达170°，内收45°，后伸、内旋均达60°，外旋达55°。喙突内缘至T4关节之间的距离左侧17.00 cm，右侧16.80 cm。

图1 患者，男，46岁 1a,1b:入院时右肩X线片未见明显异常 1c:术前MRI示肩胛下角深面滑囊瘢痕化、增厚 1d:术后MRI示肩胛下角处前锯肌下滑囊已切除 1e:正在松解中的胸小肌 1f:胸小肌已完全解离 1g:前锯肌深面纤维瘢痕化的滑囊 1h:前锯肌下滑囊已切除

2 讨论

肩胛骨弹响综合征（snapping scapula syndrome,SSS）最初由Boinet提出，在临床上十分罕见，该综合征的原因有很多，其中之一是上肢反复运动，产生微损伤和局部滑囊炎、肌肉异常、骨或软组织异常，从而增加肩胛骨在运动过程中与胸壁的摩擦，导致疼痛、活动异常及相关组织的改变而致捻发音和弹响［2］。

肩胛骨动力障碍［3］是指肩胛骨的骨性结构异常或相关肌肉异常而引起肩胛骨在静止或运动时的位置及运动异常，有相关研究表明弹响肩胛骨与肩胛骨动力障碍密切相关［4］，并提出肩胛骨动力障碍是弹响肩胛骨综合征病因之一［5］，主要机制是因肩肱节律异常，从而导致肩胛骨与胸壁的撞击。而胸小肌是唯一通过相关实验研究证明其松紧与肩胛运动障碍之间关系的肌肉［6］，相关研究表明，胸小肌长度、弹性与肩胛骨运动学有密切相关，胸小肌解剖及功能的异常会增加肩胛骨运动障碍常伴喙突部的压痛［4］。国外学者认为，胸小肌的长度测量应在外展外旋位（右肩关节外展150°，肘关节屈曲90°）时更为准确，此时的胸小肌处于更有效拉伸状态［7］，临床发现，胸小肌的过度紧张会导致肩胛骨前倾或圆肩姿态诱发肩撞击，盂肱关节活动异常会引起肩关节活动异常及疼痛［8］，其功能评分与术后1周无明显变化。治疗上，当口服非甾体抗炎药及相关物理治疗失败的情况下，滑囊切除或部分肩胛骨内上角切除术是迄今为止最有效的初级治疗［9］。临床通过影像学诊断具体位置变异后选取手术方式，而关节镜手术是目前首选手术方式［10］，具有损伤小、早期康复等优势，相关研究证明，平均3～4年可显著改善所有术后结果评分。研究进一步证明，手术松解胸小肌对肩胛骨运动障碍引起的肩痛有显著效果［3］。

在本病例中，患者术后1周症状稍改善，术后半年疼痛、功能明显改善。胸小肌紧张与弹响肩胛骨综合征互为因果，尽管可能因为胸小肌过于紧张而造成肩胛骨弹响引发疼痛，但并不能代表仅仅松解胸小肌是治疗肩胛骨弹响综合征的有效方法，但随着术后患者肩部疼痛感逐渐缓解及弹响声逐渐消失是否可以进一步佐证胸小肌紧张是诱发肩胛骨弹响及疼痛的一个重要原因，仍有待商榷。