广东省脑死亡质控数据回顾分析及策略探讨

——张永芳 吴永明 王胜男 王 遥 谭 燕 姜安琪 刘国娥 潘速跃

质控中心是对医疗机构相关专业医疗质量进行管理与控制的机构，旨在规范医疗服务行为，提高医疗服务质量[1]。2013年，原国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心(以下简称“国家中心”)发表了我国第一版《脑死亡判断标准与技术规范(成人质控版)》[2]。2019年，国家中心基于脑死亡判定病例质控分析，对第一版标准和技术规范进行了修订与完善，发表了第二版《中国成人脑死亡判定标准与操作规范》[3]。为规范化开展脑死亡判定工作，国家中心在全国范围内对相关专业技术人员进行培训与考核，并推动成立了12个省级脑损伤质控评价中心[4]。

脑损伤质控评价中心的建立为规范化开展脑死亡判定提供了良好的平台[5]。随着脑死亡判定工作和人体器官捐献工作的相继展开，各医院提交的脑死亡病例不断增加，质控体量也随之增大。对脑死亡病例进行有效的质控与管理，可促进脑死亡判定规范化，保障器官捐献工作安全、平稳开展。广东省是全国器官移植和脑死亡判定病例数量较多的省份。本研究回顾性分析了广东省脑损害评估质量控制中心(以下简称“广东省中心”)2013年—2020年脑死亡判定相关数据，探讨质控难点，提出质控策略。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

数据来源于国家中心构建的我国脑死亡判定质量控制信息平台，包括：(1)2013年—2020年每年广东省中心质控的脑死亡病例数量；(2)2017年—2020年脑死亡病例质控指标。包括脑死亡判定先决条件、临床评估、自主呼吸激发试验(Apnea Test,AT)、脑电图(Electroencephalogram，EEG)、短潜伏期体感诱发电位(Short Latency Somatosensory Evoked Potentials，SLSEP)、经颅多普勒超声(Transcranial Doppler，TCD)的实施率/完成率/符合率，共15项指标。根据2020版《脑损伤质控评价中心工作手册》，实施率是指脑死亡判定实施该项评估的例数占同期脑死亡判定总例数的比例；完成率是指脑死亡判定完成该项评估的例数占同期脑死亡判定中实施此项评估总例数的比例；符合率是指此项评估结果符合脑死亡标准的例数占同期脑死亡判定总例数的比例。需说明的是，脑死亡病例质控指标是基于脑死亡判定标准先决条件、临床评估、自主呼吸激发试验、确认实验4个方面制定的[3]。

1.2 数据处理方法

从脑死亡判定质量控制信息平台收集脑死亡病例数据，应用Excel软件进行汇总计算。

2 结果

2.1 脑死亡质控病例体量变化

如图1所示，2013年—2020年广东省中心脑死亡质控病例数量总体呈上升趋势。2013年广东省中心脑死亡质控体量0例，2020年质控体量增长至507例，占全国体量的52.05%。

图1 2013年-2020年广东省中心脑死亡病例质控例数变化情况

2.2 脑死亡质控指标情况

2017年—2020年广东省脑死亡质控指标结果如图2所示。广东省中心质控的脑死亡病例中：先决条件符合率为84.85%～100.00%；临床评估符合率逐年增长，2020年增长至97.18%；自主呼吸激发试验符合率从23.08%增长至98.50%，年均增长18.85%；确认试验评估方面，EEG评估符合率从26.67%提升至99.26%，年均增长18.14%，SLSEP评估符合率从30.77%提升至99.24%，TCD评估符合率为57.14%～61.63%，两项确认试验覆盖率为93.33%～99.58%。

图2 2017年-2020年广东省中心脑死亡病例质控指标

3 讨论

本研究结果显示，广东省中心脑死亡质控病例体量呈逐年上升趋势。其中，2020年广东省中心质控体量约占全国的50%。临床评估及自主呼吸激发试验符合脑死亡判定标准的比例均呈逐年增长趋势。这提示：广东省临床医师对于脑死亡判定操作逐渐成熟，且脑死亡判定流程逐步规范化。为进一步提高脑死亡病例质控工作效率与质量，在分析大体量脑死亡病例质控难点基础上，结合既往脑死亡病例质控经验，提出了针对性策略。

3.1 大体量脑死亡病例质控难点

一是医院上报脑死亡病例不及时。医院提交脑死亡病例的工作，大多由临床医务人员兼职完成。一旦医院质控病例不能及时提交，广东省中心质控人员对病例的质控工作也将延迟。若医院未能及时收到质控反馈意见，会导致同一质控问题重复出现，从而影响脑死亡判定规范化。此外，由于不及时而导致的大量病例集中提交，增加了广东省中心质控人员工作负担，影响质控效率和质量。

二是脑死亡质控病例与器官捐献病例未对接。本研究显示，2013年—2020年我国脑死亡病例数不断增长。但脑死亡判定质控信息平台中的病例未完全与器官捐献分配系统中的脑死亡病例数对应。这提示：可能存在部分脑死亡病例漏报情况。

三是质控体量与质控人员体量不对等。随着脑死亡判定标准与规范的不断修订，医学界对脑死亡认识不断深入，脑死亡判定病例体量随之增加。然而，广东省中心质控队伍以兼职为主，不能满足大体量脑死亡病例质控需求。

四是脑死亡病例质控反馈效果不理想。广东省中心将脑死亡病例的质控意见反馈给医院后，部分医院未能及时查看并修改后再次提交，导致同一问题反复出现。这不仅增加了广东省中心质控人员工作量，而且不利于临床医生提高脑死亡判定技术水平。

3.2 质控策略

一是专职质控，明确工作流程。(1)各医院指定专职质控人员，建立质控人员工作交流群，定时督促质控人员在规定时间内上报病例。(2)大体量的病例质控，要求质控工作小组组织架构完整，明晰定位及职责[6]。(3)定期召开质控人员工作会议，反馈质控意见。(4)总结质控经验，优化质控上报流程。

二是多形式质控，加强质控信息化建设。首先，积极争取相关卫生主管部门支持，不断健全质控管理体系，将脑死亡病例质控作为器官移植工作检查中的重要指标。其次，通过网络和现场质控等多种形式，督促各医院规范质控流程，强化质控意识。第三，借助信息平台，通过大数据分析，掌握本专业技术水平与医疗质量控制情况[7-9]。建议尽早实现脑死亡病例质控系统与器官移植系统的数据对接，实现数据共享和漏报病例查寻。

三是指定联络员，及时反馈质控问题。第一，通过网络或现场质控工作会议，探讨质控中发现的问题。第二，要求各医院指定专项工作联络员(可由质控人员兼任)，监管广东省中心反馈的问题病例。第三，建立相关规章制度，对存在严重错误或明显缺陷的病例，由医院给出说明，必要时对医院相关专业技术人员和质控人员进行强化培训。

四是健全质控管理体系，定期总结。成立省级质控小组，由具有脑死亡判定资质和经验丰富的人员组成。质控小组人员明确分工，依托国家中心，开展相应的质控培训。实施“专人专项”负责制，即不同判定项目由对应专业判定人员负责质控，后续由专人负责汇总意见并反馈。各专项质控负责人在年度总结中汇总质控问题，并提出整改办法，以不断提高脑死亡病例质控效率，促进脑死亡判定技术的规范化。

说明：张永芳、吴永明为共同第一作者。