胎盘植入性疾病的精细化管理

——郭晓玥 石慧峰 史晓明 王 妍 陈 练 种轶文 赵扬玉

胎盘植入性疾病(Placenta Accreta Spectrum Disorders, PAS)是指胎盘绒毛不同程度侵袭子宫肌层的一类疾病，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为粘连型、植入型和穿透型[1]。有研究[2]显示，剖宫产率在高收入、中等收入和低收入国家均持续上升。剖宫产率上升使PAS发病率增加[3]。PAS患者发生产后大出血、子宫切除、死亡的风险较高[1]，是产科急危重症之一，对之进行规范化诊疗管理至关重要。目前，我国关于PAS管理的研究主要集中在围术期临床措施方面，尚缺乏系统化管理方案。北京大学第三医院妇产科探索实施了PAS患者的精细化管理，取得了良好效果。

1 PAS临床管理存在问题

分析发现，PAS患者在临床管理上主要存在如下问题。首先，由于缺乏识别PAS患者高危因素的敏感指标，以及受产前检查技术水平制约，约1/2～2/3的PAS患者产前易漏诊[4]。其次，基层医院PAS患者术前若未能充分评估，无法及时转诊而盲目手术，可能导致产时出现严重并发症，如产后出血、多脏器损伤等，甚至导致孕产妇死亡；而部分PAS患者病情并不严重，却提前入院，造成了不必要的医疗资源浪费，同时也增加了医疗风险。再次，在医院层面，由于专家门诊号源紧张，部分已确诊PAS但未在该院建档患者因挂号困难而不能获得及时有效的诊疗。

2 PAS患者的精细化管理

2.1 开通转诊绿色通道

北京市PAS患者，持北京市转诊单，在该院产科门诊护士站预约专家号就诊。异地PAS患者，直接在专家门诊加号就诊。新冠肺炎疫情防控期间，异地PAS患者可通过线上问诊上传病历资料，医生根据资料初步判断病情，对于需要转诊者由门诊加号就诊。PAS患者首次就诊后，预约超声，确定为胎盘植入高危患者，进行建档管理。

2.2 落实风险评估和早期预警

针对产前易漏诊问题，通过回顾性分析该院收治分娩的180例PAS孕产妇临床资料，针对其影像学特点，制定了“胎盘植入超声评分量表”[5]。在评估胎盘植入类型方面，以评分≥5分为界限，分别用于预测粘连型和重型(包括植入型和穿透型)胎盘植入，若评分≥10分则表示穿透型胎盘植入可能性大。此外，当同时出现完全性前置胎盘、胎盘内血窦、胎盘后低回声带消失或厚度<1 mm的超声征象时，提示穿透型胎盘植入可能性大[6]。在预测术中出血风险方面，超声评分与出血量呈正比[7]，≤6分为低评分组，7分～9分为中评分组，≥10分为高评分组，高评分组发生出血量>1 500 mL的风险更高。

除超声检查外， 2021年，该院胎盘植入团队建立了胎盘植入磁共振(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 评分模型[8]，实施胎盘植入患者术前序贯检查策略。对伴有高危因素的PAS患者，首先行胎盘植入超声评分，评分≥6分者酌情进行MRI检查，以筛选高危人群，早期预警，及时转诊。

2.3 实施门诊、住院多学科协作(Multi-Disciplinary Team, MDT)管理

2.3.1 门诊MDT评估 该院自2020年开始实施胎盘植入门诊MDT评估，评估团队主要以产科、超声科为主，通过定期超声检查结合胎盘植入超声评分量表评估胎盘植入程度，决定产检间隔时间和终止妊娠孕周。胎盘植入超声评分≤5分者，分娩前每3 w～4 w复查超声，结合有无阴道流血、腹痛等症状及是否为瘢痕子宫、前置胎盘等，尽量进行期待治疗至孕37 w后分娩;评分为6分～9分者，分娩前每2 w～3 w复查超声，结合症状，进行期待治疗至孕35 w～36 w行剖宫产术；评分≥10分者，分娩前每1 w～2 w复查超声，结合症状，进行期待治疗至孕33 w～34 w行剖宫产术。

2.3.2 住院MDT协作 自2019年开始，该院产科联合影像科、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、超声科、妇科、普外科、儿科、重症医学科等组成胎盘植入MDT团队，可依据患者病情灵活调整MDT参与科室。对于胎盘植入超声评分≥10分或部分<10分但临床评估症状较重的患者，术前进行MDT讨论，完善术前准备。影像科负责根据MRI评估胎盘植入的严重程度及子宫旁受累情况；麻醉科负责根据胎盘植入超声量表评分和患者综合情况选择麻醉方式；泌尿外科负责评估胎盘植入是否累及膀胱与严重程度，剖宫产术前放置输尿管导管或支架，术中协助泌尿系统损伤等手术操作；介入血管科负责对重型胎盘植入或出血较多患者，术中放置腹主动脉球囊，减少手术出血量；超声科负责在术前根据胎盘植入超声评分量表评估植入严重程度，对术中需放置腹主动脉球囊患者超声监测球囊放置位置及血流情况；妇科和普外科负责协助术中操作；儿科负责协助新生儿窒息复苏，尤其是早产儿的评估、监测和治疗等；重症医学科负责在术前预留床位，根据术中情况必要时转入重症医学科进一步监测、治疗。

2.4 执行围术期量化评估与分层管理

2018年，该院胎盘植入团队制定并实施“胎盘植入围手术期安全核查表”[9]。根据胎盘位置及胎盘植入超声量表评分决定腹部及子宫切口的选择，评估术前检查是否异常、血液制品是否齐备，确定产科及相关科室手术医师。评分≤5分，在无其他剖宫产指征的前提下可选择阴道试产，分娩期备红细胞4 U～6 U，不需其他科室会诊；评分6分～9分，术前备红细胞6 U～10 U及血浆1 000 mL，邀请泌尿外科会诊，术中行膀胱镜检查并放置输尿管导管或支架；评分≥10分，术前备红细胞10 U～20 U、血浆及凝血因子2 000 mL，邀请泌尿外科、血管外科及重症医学科会诊，术中行膀胱镜检查，放置输尿管支架，分离股动脉，做好放置腹主动脉球囊和切除子宫准备。

2.5 改进手术策略

针对PAS患者，该院胎盘植入团队创新实施“九步”手术法[10]。同时，将子宫颈提拉加固缝合术、子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术应用于重型-凶险性胎盘植入手术。

3 效果分析

从医院病历系统调取2018年—2020年相关数据，利用Excel软件进行统计。

(1)PAS患者就诊量。开通胎盘植入转诊绿色通道后，2018年-2020年该院收治PAS患者增加，分别为197例、236例和345例，其中80%为全国各地转诊患者。

(2)术前平均住院日。充分的门诊MDT评估，使术前平均住院日明显缩短，由2019年的3.48 d缩短至2020年的2.82 d。

(3)术中出血量。2018年-2020年，该院PAS患者术中平均出血量分别为1 415 mL、1 112 mL和628 mL，呈下降趋势。

(4)子宫切除率。2018年-2020年，该院PAS患者子宫切除率分别为11.68%、9.74%和5.21%，呈下降趋势。

4 讨论

4.1 无障碍就诊，普及精准评估

PAS管理宗旨为实现母婴安全。孕妇一旦在产前检查中显示可疑PAS，建议转诊至具有PAS多学科管理经验的三级医院就诊[1]。有研究[11-12]显示，将诊断为PAS 的患者转诊至具备MDT团队且PAS管理经验丰富的医院能够降低孕产妇死亡率。该院妇产科作为北京市危重孕产妇救治中心，优化了PAS患者就诊流程，开设了北京市内外PAS患者转诊绿色通道，降低了患者就诊难度。

二孩政策实施以来，该院妇产科建立了胎盘植入超声评分系统和MRI评分模型，实施了PAS患者术前序贯检查策略，为PAS诊断及病情严重程度评估提供了重要参考，对侵袭性胎盘植入的诊断及不良临床结局预测具有一定价值，使PAS产后出血防治窗口前移。PAS患者及时转诊的前提是识别出PAS。该院妇产科通过专业授课、基层帮扶、技术指导，对基层医疗机构开展培训，指导其初步评估孕妇胎盘植入风险，评分≥5分时建议转诊至上级医疗中心分娩。2016年以来，胎盘植入超声评分系统已在国内14家医疗机构推广应用，已完成1 000余人次孕妇产前筛查。

4.2 分层管理，实施多学科协作

该院搭建了PAS多学科协作团队，实现了门诊、病房一体化管理；同时，使用“胎盘植入围手术期安全核查表”，于术前充分评估PAS患者病情，制定并实施了个体化MDT治疗方案。多学科协作为患者的成功救治保驾护航，是患者诊疗成功的关键[13]。胎盘植入患者手术过程常涉及预防出血、大量输血以及子宫周围器官的处理等,需要多学科参与[14]。有文献[15-16]报道，采用标准的多学科流程进行管理，能够缩短PAS患者术前平均住院日，降低急诊手术风险。这与本研究结果一致。

4.3 不足与展望

该院妇产科胎盘植入团队在临床实践中不断摸索与改进，虽取得了一定成效，但仍存在不足。第一，部分患者胎盘植入超声评分低，但术中发现植入程度较严重。因此，对于胎盘植入超声评分系统的各项指标权重需进一步校正。第二，对于超声评分≥6分者，90%以上的患者行MRI检查，未实现100%。后续会将超声和MRI同时应用于PAS患者术前评估中，以提高PAS严重程度评估的准确度。第三，由于基层医疗机构诊治水平有限，部分患者发现重型胎盘植入时已为孕晚期。因此，需进一步帮扶指导基层医疗机构对胎盘植入风险进行初步准确评估，做到早识别、早转诊。