六位一体护理学科建设体系构建*

——朱新青 刘 俊 梁业梅 黄远球 谭 尧

学科建设是现代医院管理的关键内容之一[1]。护理是医疗卫生事业的重要组成部分。目前，医院学科建设多重视临床医疗专业，较少对护理学科建设进行探索[2]。如何将学科建设与临床护理相结合，以科学研究成果推动护理学科发展，是值得探讨的课题。玉林市第一人民医院护理学科2016年获得广西临床重点专科建设项目，该院护理部审视护理学科现况，探索护理学科建设新路径，构建了六位一体护理学科建设体系。

1 理论基础

本研究以医院学科建设理论为指导，包含内涵、要素、职能3方面[3]。内涵不仅指自身学科建设，而且包括多学科建设相互交叉协作产生的综合效能。要素包括学科方向、学科平台、学科任务、学科人才、学科管理。职能包括医疗服务、人才培养、科学研究。

2 体系建设

该院护理部审视护理学科发展情况，发现存在以下问题：(1)信息化管理。信息系统不能满足临床需求，手工操作多，影响护理工作效率。(2)质量与安全管理。管理体系不完善，且重检查、轻整改，问题反复出现，未得到有效改善。(3)优质护理服务落实不到位。(4)人力资源管理。第一，护理岗位设置、培训与护士职业发展未有效衔接，激励机制不健全。第二，截至2015年12月，该院本科学历护士仅占24.5%，且未能引进硕士及以上学历护理人才，培养在职护理研究生政策及经费支持力度不够。第三，护理管理及专科护理人才短时间内出现较大缺口，人员结构两极分化、断层现象明显。(5)教育培训。在职教师知识结构与临床护理新理论、新技术的发展不能充分接轨，双师型教师团队尚未建立；培训缺乏顶层设计，方式单一，效果不佳。(6)科研学术。临床护理科研水平相对较低，缺乏科研人才和政策与经费支持。

为解决上述问题，构建六位一体护理学科建设体系如下。

2.1 护理信息化体系

护理部与信息技术公司合作，研发护理管理信息系统、临床护理系统，以问题和需求为导向，逐步建立具备护理业务运行、护士人力调配、岗位培训、绩效考核、质量改进等功能的护理管理平台，为实现护理管理科学化、精细化提供信息技术支撑。

护理管理信息系统包括人力资源管理、护理质量管理、岗位培训管理、病区事务管理、护理教育管理、护理绩效管理、护理科研管理、查询统计分析、基础信息管理等模块。该院于2014年开始研发护理管理信息系统，2016年升级护理质量管理模块，将护理质量评价指标由事件发生频次改为风险指数(RPN值)，2019年升级护理教育管理模块，将护士培训内容从计划总结和业务学习扩展到岗前培训、规范化培训、培训效果考核等。

临床护理系统以护理需求为导向，包括病房移动护理设备、信息化物流运送系统、电子病历系统、不良事件上报系统、输血管理系统、慢病管理系统和回访预约系统。各系统可一键登录，共享数据。

2.2 护理人力资源管理体系

(1)基于护理工时测算、调配人力。该院护理部测算了输液、注射等82项护理操作工时，建立了基于医院信息系统的护理工时数据库。护理部可基于该数据库自动统计护士工作量，利用医院信息系统在线关注各科护理工作负荷，动态调配护理人力；病区护士长每日可根据科内护士人均工时实施弹性排班。

(2)平衡记分卡护理绩效考核。制定护士月绩效计算公式：护士月绩效分值= (岗位工作量分值-综合素质扣分) ×层级系数+综合素质加分。其中：岗位工作量分值 (工分) =岗位价值系数×出勤日, 护理部按照APN岗位工作风险与难度确定不同岗位价值系数，按照 N0～N4五个层级护理岗位的工作任务、繁简难度、责任程度等系统测量护士岗位胜任力并赋予层级系数。同时，应用平衡记分卡工具，建立了包括顾客维度、工作流程、学习与成长和成本效率4个一级指标的护士综合素质绩效评价体系[4]，并赋予各指标一定权重，利用护理管理信息系统绩效模块对护士综合素质进行考评，确定护士扣分与加分分值。

2.3 优质护理服务体系

2.3.1 院前预约服务 2020年4月回访预约服务部正式挂牌成立，属门诊分支部门，由护理部主管，门诊部主任、护士长分管，开设1个电话预约窗口。2021年1月入院预约中心成立，可一站式预约住院，统筹安排院前检查、床位预约。

2.3.2 院中护理服务 (1)责任制整体护理。全院63个护理单元落实责任制包干，购置多功能移动查房治疗车，实施护士站前移的一站式服务。护士借助多功能移动查房治疗车，在患者床边处理医嘱、实施操作，缩短了其多次往返病房、治疗室及护土站的时间。同时，在全院各护理单元实施医生和责任护士一体化晨间查房，主管医生和责任护士形成相对固定的诊疗护理团队，为患者提供诊疗、护理、康复一体化的责任制整体医疗护理服务。

(2)亚专科护理。护理部成立压疮护理、静脉治疗护理、糖尿病护理、呼吸机护理、静脉血栓防护、血液透析护理、营养管理等10个亚专科护理小组，小组成员由专科护士和护理骨干组成，负责各专科领域内疑难病例会诊、师资培训、质量控制等。此外，开设糖尿病、慢性肾脏病、慢性呼吸系统疾病、慢性心血管疾病、经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)维护、伤口造口共6个专科护理门诊，由医生与专科护士组成团队，为患者提供优质服务。

(3)住院——居家——门诊慢病护理。将内科25个科室共42个临床病种纳入慢病管理系统，组建以护士为主导的多学科慢病健康管理团队(包括护士、医生、营养师、康复师、心理咨询师)，以临床路径为指引，以指标监测为主线，以结果为导向，开展院前、院中、院后护理服务闭环管理。责任护士在患者出院前评估，预约首次复诊时间；回访中心定期回访，督促患者及时复诊；医生根据复诊结果调整治疗方案，并将指标数据变化反馈给患者，告知注意事项，提高遵医行为，改善整体健康状况，延长生存期。

2.3.3 院后回访服务 2020年4月回访中心成立，由10名经过培训的专科护士分片区负责全院出院患者电话回访、满意度调查。患者出院后，住院信息自动调入回访预约系统，回访中心护士从系统查看患者住院信息，确认回访内容，通过系统自动拨号追踪患者出院后康复情况，并给予专业指导。同时，调查患者满意度，全程录音，并将患者意见及建议反馈至各临床专科及分管部门，以持续改进。

2.4 护理质量管理体系

以患者为中心，建立360°护理质量管理体系，分为三级质控。(1)一级质控。采用德尔菲专家咨询法，确定了74个护理质量存在问题。全体护士在日常工作中对照问题相互查检，并记录于护理管理信息系统。护士登录个人系统可发现存在问题的预警提示，需撰写整改报告并实施整改措施，由护士长检查整改效果。(2)二级质控。质控内容为安全及消毒隔离、医嘱执行及服务流程、护理文件、输血专项4个维度37项敏感指标。由科室抽调护理骨干，以小组形式每季度围绕37项指标进行检查，发现存在问题记录于护理管理信息系统，科护士长组织整改，整改后由原质控小组成员追踪效果，合格后交由护理部审核，若未整改则列入下一季度追踪计划。(3)三级质控。由护理部质控人员、专科小组每月进行病例追踪督查，督查内容为患者护理措施知晓率、护理措施落实率等。发现问题，现场反馈至护士长，并记录于护理管理信息系统，护士长组织整改，整改后由原三级质控人员评价效果，整改合格于系统解除预警提示，若仍不合格，列入下个月督查计划。三级质控中，针对简单的整改项目，会设定整改期限，超过整改期仍未合格，则扣除绩效。

2.5 护理培训体系

以岗位胜任力为导向，构建实施了基于柯氏模型的“三级双向六环”护理培训模式，开展了以五化为核心的培训改革。(1)教学理念先进化。实施护理部、大科、病区三级培训质控管理，重视教与学的双向互动融合，培训过程中将“引导、教学、点评、探讨、测量考核、临床应用”六个环节融入课前预习、课中互动、课后评价，培养护士探究、发现和解决问题的能力。(2)教学课程精品化。构建300个理论精品课程库、63项操作技能视频库，开发基础及专科理论试题库。(3)教学方法多样化。采用线上和线下相结合的教学方式，线下教学包括床边教学、工作坊等。(4)教学手段信息化。引入线上雨课堂平台，双向六环培训模式可通过线上平台环环相扣。(5)评价方法科学化。课后从护士的反应层、学习层、行为层、结果层4个维度评价培训效果。

2.6 护理科研体系

以创新工作室为载体搭建科研团队，形成“创新工作室——科研团队——科研护士”三级护理科研体系。创新工作室进行科研能力培训，科研团队聚焦学科方向及课题开展实战指导，各病区设兼职科研护士，围绕临床护理、专科护理等开展系列研究，科研管理进度在护理管理信息系统可全程监控。此外，每年举行“护理创新项目评比暨科研项目报告会”，发布科研创新成果,以服务临床。

2.7 质量控制

成立护理学科建设领导小组、护理学科建设团队，建立长效运行管理机制。护理学科建设领导小组负责制定护理学科发展规划及保障措施，对护理学科建设进行管理、督查、评估及反馈，并根据《广西壮族自治区临床重点专科建设项目(临床护理)考核验收标准》启动中、末期考核和验收，对3个一级指标(重点专科规范管理、学科建设制度、学科建设考核与评价)及9个二级指标(重点专科规范管理、信息系统管理、重点学科人才队伍建设、临床服务能力和水平、临床技术发展和亚专科发展、专科质量控制、临床科研教学、辐射带动作用、学科建设资金配套管理)进行评价，对存在问题持续改进。

3 建设成效

3.1 信息化建设

信息化建设获得5项国家版权局颁发的计算机软件著作权，获得2项国家版权局颁发的实用型专利，与103 家省内外医院签订版权使用转让协议。

3.2 护理人力资源管理

2017年-2021年，该院护士离职率为0.20%～0.78%(平均为0.49%)，远低于《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中要求护士每年离职率≤5%的标准。

3.3 优质护理服务

(1)患者满意度。住院患者满意度由2015年的95.40%提升至2020年的99.36%。

(2)出院患者回访率。出院患者回访率由2015年12月的50.0%提升至2020年12月的98.6%。

(3)慢病管理。慢病管理病种数由2018年1月的13个增加至2020年12月的 78个，慢病管理患者数由2018年1月的131人上升至2020年12月的912人，慢病患者复诊率由2015年1月的14.0%上升至2021年6月的62.3%。

3.4 护理质量管理

2016年1月-2020年6月，63个护理单元针对病区问题共开展了203个品质改善活动。护理不良事件发生率由2017年的0.464‰下降至2020年的0.367‰。

3.5 护理培训

2016年1月-2020年12月，共完成649名新入职护士规范化培训，培养了重症、老年、伤口造口等多个专科近百名专科护士及40余名双师型临床教师。

3.6 护理科研

2016年-2020年，该院获得市级科研项目立项20多项，有8项获得市科技进步二等奖及广西适宜技术推广奖二、三等奖。

3.7 学科辐射

2016年-2020年，该院接收合作医院、对口支援医院226名护理人员进修学习，对70多家对口帮扶医院12 623人次护理人员进行培训，为基层医院提供了20余次专科护理会诊。此外，组建脑卒中、PICC、急救中心护理联盟，定期到基层医院进行技术协作、巡回讲座等。

4 思考与建议

信息化建设是医院护理学科建设的助推器，信息平台支持有利于提升数据采集的准确性、客观性和时效性，能够有效提升临床护理工作效率，提升护理服务水平[5]。该院将研发的护理信息系统应用到护理质量管理、护理绩效考核、护理人力资源管理、护理教学培训中，实现了护理管理信息化。闭环的优质护理服务是学科建设的主线，在改善医疗服务及提升群众就医获得感中发挥着重要作用[6]。该院建立了优质护理服务闭环管理模式，为患者提供了优质、高效、精准的护理服务，切实改善了患者满意度。人才培养和科研创新是护理学科建设核心竞争力。该院建立了“三级双向六环”护理人才培养模式，以柯氏四级评估模型为指导改革了培训效果评价方法，并将互联网+应用于教育培训中。此外，该院依托创新工作室推进了护理科研人才培养工作，指导有潜能的护理骨干用科研思维解决临床问题，鼓励护士在实践中创新。

学科建设是一项系统性、长期性的工作,综合医院护理学科建设没有固定的模式，需要护理管理者综合施策。在公立医院改革的浪潮中，面对“2030健康中国”战略目标以及人民群众日益增长的医疗护理服务需求，护理学科发展面临新的挑战和机遇。护理学科发展需要相关部门给予政策和经费支持,需要护理管理者着眼未来，创新管理思路，按照现代医院学科建设任务与要求，始终以科学管理为根本，以质量管理为核心，以人才培养为手段，以创新研究为动力，在护理管理信息化、临床服务人性化、护理质量同质化、人才培育梯次化、学科建设专科化、科研创新集成化等方面进行深入探索。

本研究虽然取得了一定成效， 但在护理亚专科建设及多学科协作等方面还很薄弱，仍有待进一步探索。下一步计划从以下几方面深化护理学科建设：(1)建立以“人的健康为中心”的全方位、全生命周期护理服务体系，深入开展慢病管理、快速康复护理服务；(2)建立护理风险防控体系，开发呼叫系统、床位显示图，并与移动护理终端互通，借助信息化数据分析实现风险动态预警，并根据风险分级实现终端可视化、便捷化预警提示，协助护士前瞻性评估患者护理风险并及时防范；(3)开展并完善“互联网+护理服务”模式；(4)建立“积分制”职称聘任制度，实现评聘合一；(5)实施护士岗位动态化管理的关键是护理工作量的精准抓取及护理人力的合理测算。按照临床护理工作量，借助 DRGs 精准数据，设立各护理单元护士配备的最低下限及最高上限，并在护理管理信息系统中设置护理人力预警阈值，引导科室合理规划并使用护理人力。