未开设护理门诊的专科护士执业体验质性研究*

——邵 燕 孙志琴 丁彩艳 徐宇红 钱志芬

《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》(国卫医发〔2016〕64号)明确提出，应重点加强新入职护士、社区护士、专科护士等的培训[1]。近年来，我国各地积极开展专科护士培训，探索培养专科护理人员[2]。专科护士的发展促进了我国医疗护理服务水平和能力的提升[3]。但由于资源配置不均和岗位职责模糊等问题，专科护士工作压力较大[4]。丁炎明等调查[5]显示，我国专科护士的工作内容及形式虽多样化，但其对职业发展满意度不高。专科护士在执业过程中往往面临不同困难，尤其是未开设护理门诊的专科护士，由于执业形式局限，使得专科工作开展受到一定限制。本研究通过对未开设护理门诊的专科护士进行质性访谈，旨在了解其执业过程中的难题，为推动专科护理发展提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

根据专科护士工作年限、职称、职务、所在科室等，采用目的抽样法，于2019年7月-8月选取常州市某三甲医院未开设护理门诊的专科护士作为研究对象。纳入标准：(1)已获得国家级或省级专科护士资格证书；(2)愿意参与本研究。排除标准：(1)研究期间不在岗；(2)开设或参与护理门诊。样本量以访谈信息达到饱和为原则[6]。最终共访谈10名专科护士。受访者基本资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲 通过查阅文献初步拟定访谈提纲，经专家审核后选择两名专科护士进行预访谈。最终确定访谈提纲如下：(1)对专科护士工作的感受(正性与负性)；(2)专科护士培训的益处；(3)专科护理工作开展过程中遇到的困难与获得的支持；(4)对开设专科护理门诊的想法；(5)对专科护士发展的建议。

1.2.2 资料收集方法 采用半结构式深入访谈法了解专科护士执业体验。征得受访者同意后，约定访谈时间和地点。访谈地点选择在氛围轻松、安静的环境。访谈前向受访者说明研究目的、意义及保密原则，征得受访者同意后开始一对一访谈，全程录音，并现场记录受访者动作、情绪等非语言表达方式。访谈时间控制在30 min～45 min，采用开放式提问法，不随意打断。

1.2.3 资料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法对资料进行分析[7]。访谈结束后24 h内，由一名研究者将录音转成文字，并同另一名研究者对资料进行分类整理，提炼主题。

2 结果

2.1 主题1：工作收获

2.1.1 自身能力提升 多数受访者表示，专科护士培训能够提升自身能力，体现在临床思维、科研等方面。N1表示“专科护士培训改变了自身学习方法。”N2表示“专科护士培训提升了个人能力，尤其是科研能力。”N3表示“专科护士培训丰富了自身专业知识。” N5表示“接受专科护士培训后，批判性思维能力和创新能力都有所提升。” N8表示“专科护士培训使我可以更全面地思考临床问题，而不只是简单地执行医嘱。”

2.1.2 发展平台扩大 专科护士培训使护士知识面扩展，发展方向更广。N1表示“专科护士培训拓宽了眼界，通过专业知识可以找到新的发展点。” N4表示“专科护士学习提供了较大的发展平台。”

2.2 主题2：工作困境

2.2.1 设备配置不足 部分受访者表示，医疗设备配备不足导致专科护理项目难以开展。N1表示“设备相对陈旧，使相关操作无法实施。” N2表示“专科护士培训结束后返岗临床，发现科室没有超声机，有些输液器具也缺乏，学到的新技术、新理念难以应用。” N3表示“特色康复护理技术较弱，运动康复没有相关仪器，工作难以开展。”

2.2.2 自我价值体现不明显 专科护士自我价值有所体现，但没有开设护理门诊的专科护士明显。N2表示“专科护士还是要有专科护理门诊，才能更好地体现价值。” N5表示“自我价值体现与专业有关，有些专科可以开设门诊，护理的患者群体较广，而在重症监护室，自我价值体现不明显。” N8表示“成为一名专科护士后，自我价值体现与之前相比并没有很大改变。”

2.2.3 团队资源受限 多数受访者认为，开展专科护理工作需要团队合作， 团队力量影响专科护理实践。N2表示“静疗与各科室相关，需要团队支持，所以应培养新专科护士。” N3表示“医院没有康复科，缺少康复专业团队，单纯依靠两名康复专科护士，很多工作难以开展。” N5表示“作为一名专科护士，想要研究某项课题，但没有很好的科研梯队，课题难以开展。” N6表示“急诊科不同于病房，急诊疾病种类多，也没有固定的医疗团队，较少有医生对专科护士进行系统培训，团队配合困难。” N7表示“院区没有营养科，仅靠营养专科护士难以开展工作。”

2.2.4 管理岗位影响 多数受访者表示，护理管理岗位更有利于专科护理实践。N3表示“作为一名非管理者的康复专科护士，护理指导是否落实，自身无法干预。” N5表示“仅作为一名普通专科护士，信服力较低，科室成员不会完全按照意见执行，这是专科护士工作开展中的一个问题。” N10表示“作为专科护士，可以阐述观点，但是否采纳，决定权在领导。” 但也有部分受访者认为，身兼管理岗位，时间精力有限，同样影响专科护理工作开展。N4表示“护士长同时也是专科护士，需要在工作中找到一个平衡点。” N7表示“护理管理日常工作繁多，专科方面工作可能无法顾及，因此要培养专科护士，让更多护士参与进来。”

2.2.5 医护人员认同度低 医护人员支持是专科护理发展的动力。部分受访者认为，临床实际工作中，医护人员理念未及时更新，一定程度上阻碍了专科护理实践与发展。N1表示“医生未及时更新理念，对于专科护士实施的一些措施不一定会认同。” N3表示“开展康复护理技术会影响床位周转率，延长患者住院时间，医院并非康复专科医院，医生不会同意，还需要时间让医生接受。” N4表示“作为专科护士，如果不是管理层，实施某项措施时，护士可能不会听取。” N9表示“目前临床决策仍以医生为主导。” N10表示“专科护理工作的开展，医护人员支持很重要。”

2.3 主题3：工作期望

2.3.1 发展护理门诊 开设护理门诊是实现专科护士价值的有效途径，是延伸护理专业内涵的有效措施，也是落实延续性护理的有效方式。N3表示“康复门诊有益于患者。” N7表示“对于部分带管出院患者，其延续性护理需求较大，若有相应护理门诊，患者管路护理问题不需要住院便可解决。” N8表示“消化科开设护理门诊较困难，需要设备支持和医护协作。”

2.3.2 明确工作内容 目前，专科护士没有明确的岗位职责和工作内容，使其发展在一定程度上受到限制。 N5表示“完成专科护士培训后，仍以临床工作为主，而且管理者会分配更重的任务，专业方向定位没有明确。” N8表示“工作内容并未发生较大变化。”

2.3.3 提升科研能力 科研能力是专科护士必须具备的能力之一，有助于总结护理经验，实施循证护理。然而受自身和外部环境因素影响，多数受访者表示需提高专科护士科研能力。N2表示“需花费精力去提高科研能力。” N6表示“单纯从护理角度出发，较难找到突破点，科研工作开展较困难。”N8表示“统计学知识比较薄弱，建议医院多开展科研培训。”N10表示“科室研究生较少，加之临床工作繁忙，缺少帮助其提升科研能力的资源。”

3 讨论

3.1 专科护理发展需要多方支持

专科护理发展需要政策、设备、医护人员等多方面支持。本研究多数受访者表示，缺乏相应设备一定程度上阻碍了专科护理技术的开展。但引进医疗设备仅靠专科护士并不能解决，需要医院管理层支持。有效的团队合作可以延伸专科护理工作的深度和广度[8-9]。本研究中，多数受访专科护士表示，团队力量(专科护士和学科团队)有限使得专科护理工作难以落实。第一，该院现有专科护士中，护理管理者占比达60%以上，难以同时兼顾管理职责与专科护理工作。第二，医护人员对专科护士的认知不足，使得专科护理工作和多学科合作开展存在一定困难。该院一项调查[10]显示，49.0%的医护人员对专科护士概念分辨不清，更不知晓专科护士职责和工作范畴。第三，作为非管理者的专科护士，医护人员认同度较低，临床工作开展不顺畅。从政策层面来看，专科护士的培养和使用没有统一的标准，医院重视专科护士培养，但在使用上并没有充分发挥专科护士的价值[11]，也未设置专科护士的岗位绩效，这在一定程度上削弱了医护人员对专科护士的重视程度。从专科护士层面来看，医护人员的不认同，专科优势未能充分发挥，影响了其工作积极性。建议：一方面，医院应结合各科室实际，大力培养非管理者专科护士，使其能在科室内形成团队，开展专科护理工作；另一方面，应在科室明确专科护士岗位职责，完善其绩效考核标准，以提高医护人员对其的认知度和重视程度。同时，专科护士应注重自身能力建设，提高专科护理队伍整体素质，促进专科护理质量提升。

3.2 专科护士需要持续提升科研能力

护士核心能力包括科研、伦理、法律、教育咨询、人际关系与沟通、临床护理等[12]。专科护士经过理论与实践培训，在某一特定专科领域掌握了更为扎实的理论知识和操作技能，承担着临床实践、管理、教育等职责[10]。本研究中，受访者认为通过专科护士培训，个人临床思维、实践创新等能力得到较大提升，对临床工作开展十分有益。这与宋欢欢等[13]、胡冠兰等[14]研究结果一致。然而，多数受访专科护士认为其科研能力较为欠缺。科研能力是指护士在某一护理领域发现规律并顺利完成科研任务所需要的能力，是提升护理质量的有效手段[12]。专科护士科研能力水平是其能否从专科角度出发，发现、分析并解决护理问题的决定性因素[15]。我国专科护士培养由护理学会、各级卫生行政机构开展，以继续教育为主[16]。而在专科护士培训中，有关科研方面的课程设置较少，是其科研能力较薄弱的原因之一[17]。因此，持续的科研培训及继续教育学习十分必要。

3.3 专科护理发展需要明确专科护士角色职能

有受访者表示，专科护士培训使其明确了方向。然而，也有受访者表示，回归临床后，工作内容并未发生变化，仍以护理患者为主。这与专科护士角色定位和岗位职责不清晰有关。专科护士在临床中承担着教育者、实践者、管理者、咨询者、研究者等多种角色[10]。由于我国缺乏专科护士特定岗位，导致国内专科护士与国外专科护士为患者提供的护理服务内容相差较大，对专科护士的发展与管理理念也存在偏差[18]，专科护士作用发挥往往较为局限。此外，专科护理岗位与管理岗位混合设置，不利于专科护理发展[19]。建议医院逐渐细化专科护士岗位，明确不同岗位职责，并结合专科护士自身能力和兴趣，确定各自岗位及职责，以更好地发挥专科护士作用。

3.4 专科护理发展需要创新服务模式

多数受访者认为，其自我价值的体现没有开设护理门诊的专科护士明显。护理门诊工作更能得到患者认可，体现专科护士价值[20]。专科护理门诊是高级护理实践模式之一，拓展了护士服务范围[21]，是助力专科护士实现自我价值的平台。在实施分级诊疗的背景下，专科护理门诊具有一定优势[22]。医院护理管理者应在考虑专科实际基础上，培养并配置充足的专科护士，开设专科护理门诊，明确专科护士资质。此外，部分专科护理门诊工作需要联合多学科团队，如康复护理、营养支持等。

有受访专科护士认为，部分专科不适合开设护理门诊。这不仅不利于专科护士自我价值的体现，而且使得部分患者延续性护理难以落实到位。因此，亟需创新护理服务模式。该院已开展了“互联网+护理服务”，但尚处于初步探索阶段。建议借鉴成熟医院经验，完善“互联网+护理服务”模式；同时，也可借助医联体平台，探索分级“互联网+护理服务”模式。

3.5 本研究局限

本研究局限在于仅对一所三甲医院的专科护士进行访谈。未来考虑纳入不同医院专科护士，开展多中心质性研究，为专科护理发展提供更多参考。