脑死亡判定质量控制信息平台建设与应用

——刘 刚 宿英英* 陈忠云 黄荟瑾 费晓璐 魏 岚 梁志刚 赵国光*

脑死亡判定对于患者、家庭和社会都具有重要的意义[1-3]。2012年，原国家卫生和计划生育委员会委托首都医科大学宣武医院成立国家脑损伤质控评价中心(以下简称“国家质控中心”)。其主要负责对脑死亡病例进行质控,以保障我国脑死亡判定准确、可靠。为了提高质控效率，便于脑死亡判定病例信息化管理，国家质控中心设计开发了脑死亡判定质量控制信息平台，取得了较好的应用效果。

1 平台建设

1.1 平台架构

平台设计采用Asp.net框架中MVC(Model-View-Controller,模型-视图-控制器)模式。系统开发语言为C#，数据库为SqlServer 2008 R2版本。前端UI框架为Extjs、JqueryUI及EasyUI，支持各主流浏览器如Chrome、IE、360、火狐等。该平台由IIS web服务器发布，为经典B/S模式Web网站。

平台融入了完善的防火墙、入侵检测、数据加密以及灾难恢复等网络安全设施。平台设计严格执行国家网络安全等级保护制度，保障网络免受干扰和破坏以及未经授权的访问，防止网络数据泄露或者被窃取、篡改。

平台架构和功能如图1所示。

图1 平台架构和功能

1.2 平台内容

国家质控中心根据《脑死亡判定标准与操作规范》，制定脑死亡病例填报表单。医院上报病例时，需填写表单项目，经国家质控中心的质控团队审核通过并备案。填报项目包括：基本信息、判定先决条件、临床判定信息、脑电图(Electroencephalogram, EEG)判定信息、短潜伏期体感诱发电位(Short Latency Somatosensory Evoked Potentials, SLSEP)判定信息、经颅多普勒超声(Transcranial Doppler, TCD)判定信息和结局信息，其中EEG、SLSEP和TCD统称为确认试验信息。

平台质量控制信息根据质控指标设计，包括：判定先决条件符合率、临床评估符合率、EEG评估符合率、SLSEP评估符合率、TCD评估符合率、自主呼吸激发试验(Apnea Test, AT)实施率、确认试验覆盖率、评估次数合格率和复评时间合格率。同时，平台建立了附件功能区，要求上传AT佐证材料(血气化验单)和确认试验报告佐证材料(原始图像)，从而保证填报数据的真实性和可靠性。

1.3 平台功能

1.3.1 质控和反馈功能 平台设置三级登录管理账号，国家质控中心-省级质控中心-示范医院三级质控团队分别登录对应权限的账号平台，对脑死亡判定病例进行质控并提出反馈意见。三级质控步骤为：(1)示范医院质控员对本院脑死亡病例进行第一次质控(一级质控)，并根据上一级质控反馈意见进行整改；(2)省级质控中心质控员对本省质控示范医院提交的脑死亡病例进行第二次质控(二级质控)，并根据上一级质控反馈意见进行整改；(3)国家质控中心对省级质控中心提交的脑死亡病例进行第三次质控(三级质控)，按反馈意见修改后和病例归档；(4)国家质控中心对暂无省级质控中心的示范医院脑死亡病例进行第二次质控(二级质控)，完成质控意见反馈和病例归档。

质控反馈意见采用模块化方式录入，根据既往病例存在的共性问题确定固定选项，由质控员进行选择，同时在每一模块选项后设置开放性选项，可以由质控员根据实际情况录入。平台维护人员会根据开放性选项内容定期更新固定选项。每一份病例经过三级质控审核后，平台实时自动生成质量控制指标数据并进行反馈。国家质控中心通过信息平台分别向省级质控中心和示范医院反馈季度和年度质量控制结果。

1.3.2 数据分析功能 信息平台展示区具有6大功能：质控体量、质控体系、质控指标、质控时间、质控反馈和质控培训。

质控体量模块展示全国某省某市某医院任意时间段内提交的脑死亡病例数量。质控体系模块展示省级质控中心和示范医院在全国的分布情况。质控指标模块展示全国某省某市某医院任意时间段内提交的脑死亡病例质控结果以及本省和全国平均质控情况。质控时间模块展示病例质控的效率，显示三级质控单位(示范医院-省级质控中心-国家质控中心)在规定时间内完成质控任务的比例。质控反馈模块展示脑死亡病例反馈意见的汇总情况。示范医院根据平台反馈意见确定上报病例是否合格，对病例存在问题进行修改并重新提交。通过反馈功能进行监督和指导，实现质量改进。质控培训模块展示国家质控中心组织的培训情况。培训工作包括脑死亡判定专业技术人员培训、质量控制人员培训和师资人员培训，以便通过该模块了解全国和各地区脑死亡判定相关人员分布，并为国家质控中心培训重点提供依据。

2 成效分析

2013年，国家质控中心建立了第一代信息平台，具备信息数据采集功能。2018年，国家质控中心设计了第二代平台，融入了更多质控反馈功能和智能化理念，并于2019年投入使用。截至2020年，使用信息平台的质控示范医院达94家，覆盖29个省、自治区、直辖市(除青海、西藏外)；省级质控中心覆盖11个省、自治区、直辖市(广东、贵州、内蒙古、河南、重庆、宁夏、上海、湖南、山西、吉林、广西)。

通过平台提交的脑死亡病例数量显著增加。2018年-2020年，通过信息平台共提交脑死亡病例2 199例(包含成人和儿童)，其中：2018年提交脑死亡病例494例；2019年提交脑死亡病例781例；2020年提交脑死亡病例924例。

通过平台的质量控制功能，2018年—2020年脑死亡判定质控指标AT实施率明显提高(P<0.01)，见表1。2018年AT实施率仅为57.9%；2019年AT实施率达91.8%，其中有17个省份的质控示范医院AT平均实施率>90%；2020年AT实施率高达94.9%。

表1 2018年-2020年平台应用情况成效分析/例(%)

通过平台的反馈功能，脑死亡判定病例的问题反馈意见条目数呈减少趋势，见表1。2018年-2020年所有问题反馈意见中：错误比例由14.0%降低至6.4%；附件信息不全比例由10.9%降低至4.4%；技术问题比例由7.3%降低至3.4%。上述差异均有统计学意义(P<0.05)。

2018年—2020年三级质控的时效性有不同程度改善，见表1。其中：省级质控中心在48 h内完成病例质控比例由41.9%提升至51.2%，差异有统计学意义(P=0.002)；国家质控中心在7 d内完成病例质控比例由60.9%提升至64.2%，差异无统计学意义(P=0.440)。

3 讨论

国家质控中心借助脑死亡判定质量控制信息平台，对脑死亡判定过程和结果进行督查和监控，提高了脑死亡判定的同质化和规范化。脑死亡判定质量控制指标均能够保持在达标状态，其中AT实施率明显提升，由2018年的57.9%提高至2020年的94.9%。这与信息平台的实时监督与反馈密切相关。另外，信息平台数据库为我国脑死亡判定标准[4-8]的更新提供了依据。

脑死亡判定质量控制信息平台功能仍需不断完善。第一，提高信息平台质量控制的时效性，并在报告内容中增加三级质控的时效性反馈，强调在规定时间内提交病例，并在季度和年度报告增加比较分析数据。第二，将开发反馈完整版质量控制报告功能，使反馈内容层次化和丰富化。例如，将国家质控中心、省级质控中心、示范医院报告分层次区分，即国家质控中心展示各省级质控中心质控情况，省级质控中心显示所辖区域质控情况。第三，进一步优化信息平台数据录入、质量控制、意见反馈和问题整改流程。例如，意见反馈和问题整改环节中更新问题反馈项目，增加不合格病例驳回修改需重新提交病例的定义、次数限制和分类分析功能等。第四，应用多媒体提高工作效率。开发手机平台APP，在达到网络安全级别要求基础上，便于质控员手机登录平台完成操作。第五，提高信息平台精准化分析功能，针对关键区域、薄弱医院和存在问题环节进行重点监控和指导。

信息平台在促进医疗质量提升方面发挥着越来越重要的作用[9-10]。国家脑死亡判定质控信息平台为脑死亡判定质量控制工作提供了重要支撑。国家质控中心将不断优化信息平台各项功能，实现质量控制智能化和高效性，从提高质量控制效率向实现过程质控迈进。同时，继续完善信息化质控队伍建设，为信息平台使用和推广提供人力保障。