横断疝囊对直径>5 cm斜疝疝囊TAPP疝修补术后血清肿的影响及其相关因素分析

张焱辉 张 蛟 朱志贤

(靖江市中医院普外科，江苏省靖江市 214500)

腹股沟疝是临床常见病，发病人群遍及儿童至老年。腹股沟疝的早期临床症状不明显，容易被患者及其家属忽视，导致诊断和治疗均较晚。由于病程较长，疝囊增大后落入阴囊引起不适，此时大部分患者才就诊治疗，大大增加了手术难度[1]。目前，经腹腹膜前腹股沟(transabdominal preperitoneal，TAPP)疝修补术逐渐显示出微创治疗腹股沟疝的优势，其手术创伤小，手术时间短，不易复发，接近人体的自然解剖，具有明显的优势[2]。TAPP疝修补术的关键在于囊性包块的处理。在处理疝囊的过程中，有的医生选择完全剥离，有的医生选择横断疝囊[3]。由于正常成人腹股沟管的长度为4～5 cm，当疝囊直径>5 cm时，疝囊已开始落入阴囊。因此疝囊直径>5 cm时手术难度较大，<5 cm时手术难度较小[4]。疝囊的处理方式决定着手术的成败，而且与术后血清肿的发生有着密切的关系[5]。血清肿是腹股沟疝非常常见的并发症，尤其是术后4周内腹股沟肿块的出现，易使外科医生误认为患者复发，使患者产生焦虑情绪[6]。因此正确诊治和预防血清肿是外科医生必须面对的问题。本文主要针对直径>5 cm的斜疝疝囊患者采用TAPP疝修补术横断疝囊的手术方式，分析此术式对患者术后血清肿等影响，同时采用Logistic回归模型分析TAPP疝修补术后发生血清肿的影响因素，旨在为临床斜疝疝囊的治疗和TAPP疝修补术后血清肿的防治提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院于2019年5月至2020年7月收治的108例男性腹股沟斜疝患者的临床资料，所有患者均采用TAPP疝修补术治疗。根据手术方案分为观察组(横断疝囊，57例)和对照组(完全剥离疝囊，51例)。对照组年龄为20～75(42.13±2.06)岁，病程2～50(12.17±2.16)年，疝囊直径(5.14±0.13)cm；观察组年龄20～78(43.24±2.08)岁，病程2～48(11.06±2.08)年，疝囊直径(5.28±0.14)cm。两组患者年龄、病程、疝囊直径比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)术前查体均发现疝内容物坠入阴囊；(3)术前均行CT检查证实疝囊直径>5 cm；(4)均符合单侧腹股沟斜疝的诊断标准[7]；(5)全部患者术前完善辅助检查，无绝对手术禁忌证。排除标准：(1)双侧腹股沟疝；(2)合并严重感染或恶性肿瘤；(3)心肺功能障碍；(4)资料不完整；(5)合并严重肝肾心脑血管疾病；(6)无法配合研究。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 采用横断疝囊的TAPP疝修补术治疗。采用全身麻醉，留置导尿管，患者取头低脚高位(15°～30°)，在脐上1 cm做一长约1 cm横切口，依次切开皮肤、皮下，插入气腹针建立气腹，将10 mm套管由此插入，接气腹管，压力控制在12～14 mmHg，在双侧腹直肌外缘平脐放置第二、第三套管。进入腹腔：先确定疝囊位置，在疝囊内口周围疝囊附近位置钝性分离输精管和血管，在疝囊内环口下方约2 cm处横断疝囊。注意不要损伤精索和输精管，精索腹壁化6～8 cm。横断后，近端用2-0可吸收线缝合，远端旷置。如远端疝囊有积液则彻底清理。疝囊处理结束后，耻骨肌孔完全暴露，用大小为15 cm×9 cm自固定补片覆盖联合肌腱2 cm以上，达髂前上棘水平，应覆盖腹直肌和耻骨结节，并将其插入耻骨膀胱间隙，而不是直接覆盖膀胱。所有患者均确保补片顺利放置。放置补片后，用2-0可吸收缝线连续缝合腹膜。

1.2.2 对照组 采用完全剥离疝囊的TAPP疝修补术治疗。进入腹腔前的操作同观察组。进入腹腔：将疝囊与内环分离，找到疝囊的位置，完全显露疝囊周围血管、输精管和精索的解剖结构，精索腹壁化6～8 cm。电凝切除疝囊远端，将游离疝囊放回腹腔。疝囊处理结束后操作同观察组。

1.2.3 术后处置 所有患者术后用盐袋压迫腹股沟区手术敷料处,压迫时间为24 h至1周。用毛巾抬高阴囊,避免阴囊水肿。术后疼痛患者可采用局部热敷和红外线照射。局部热敷：将热水中毛巾或旧布拿起并拧干，抖开，用手腕掌侧试温度，以不烫手为度，折叠后敷于患处，敷布上盖以棉垫，以维持温度。红外线照射：患者取适当体位，裸露照射部位。检查照射部位对温热感知是否正常，将灯移至照射部位上方或侧方，通电3～5 min后，应询问患者的温热感是否适宜。光浴箱内的温度应保持在40～50℃。照射15～30 min/次，1～2次/d，15～20次为1疗程。治疗结束时，将照射部位的汗液擦干。

1.3 观察指标 记录患者手术相关指标(术中出血量、手术时间、下床活动时间、术后住院时间)和术后血清肿的发生情况。采用VAS评分法对患者术前1 d和术后第1天的疼痛程度进行评分，分值0～10分，重度疼痛计7～10分，中度疼痛计4～6分，轻度疼痛计1～3分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；采用多因素Logistic回归模型分析TAPP疝修补术后血清肿发生的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者术中出血量、手术时间、下床活动时间均少/短于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，两组术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 术后血清肿的发生率比较 观察组患者术后有1例发生血清肿，发生率为1.75%；对照组有7例发生血清肿，发生率为13.73%，两组术后血清肿发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 手术前后VAS评分比较 两组患者术前1 d VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天两组VAS评分均低于术前1 d，且观察组患者术后第1天的VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较 (x±s，分)

2.4 影响TAPP疝修补术后血清肿发生的单因素分析 根据术后是否发生血清肿将患者分为发生血清肿组与未发生血清肿组，单因素分析结果显示，两组患者年龄、BMI、手术时间、补片类型、术前合并症差异无统计学意义(均P>0.05)，两组患者疝囊处理方式、病程差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 影响TAPP疝修补术后血清肿发生的单因素分析 [n(%)]

2.5 影响TAPP疝修补术后血清肿发生的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中存在统计学差异的因素(疝囊处理方式、病程)纳入多因素Logistic回归模型，以术后血清肿作为因变量(“未发生”=0，“发生”=1)，以疝囊处理方式(“完整剥离”=0 ，“横断”=1)、病程(“<5年”=0，“≥5年”=1)作为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示：病程≥5年是TAPP疝修补术后血清肿发生的危险因素(P<0.05)，疝囊处理方式为横断疝囊是TAPP疝修补术后血清肿发生的保护因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响TAPP疝修补术后血清肿发生的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

腹股沟疝是一种常见的外科疾病。实质上，其是腹股沟区的外疝，是腹部内脏器官或组织突出身体薄弱部位或腹壁缺损处的一种疾病。人体有几个易形成腹股沟疝的薄弱部位，包括腹股沟管、直疝三角等[7]。血清肿是腹腔镜早期或开放性腹股沟疝修补术后的并发症[8]，术后早期血清肿很常见，以往报道的血清肿发生率为0.5%～78.0%，患者通常表现为患侧疼痛和坠胀[9]。体格检查显示站立和平卧时腹股沟区有肿块，质地坚硬，类似疝气复发的迹象。此时，临床应考虑术后血清肿的发生[10]。

TAPP疝修补术具有视野清晰、手术空间大、手术创伤小、术后并发症少等优点，已成为微创无张力疝修补术的典型代表和治疗腹股沟疝的重要手术方法[11]。由于腹股沟管手术空间小，不易显露，而疝囊与精索的接触面较大，完全剥离疝囊容易意外损伤精索和死亡冠，导致大出血，另外其触碰疼痛三角引起的术后疼痛发生率也明显高于横断疝囊[3]。TAPP疝修补术的主要并发症有术后疼痛、感觉异常、血清肿、阴囊积液和血肿等[12]。患者大多数的感觉异常被认为是在分离疝囊、电凝止血或用吻合器固定补片时刺激股神经股支、股外侧皮神经或股中间皮神经造成的[13]。术后血清肿的发生也与术中血管损伤密切相关[14]。在疝囊内环开口处横断，避免了将整个疝囊从精索剥离的手术操作，其仅在内环口剥离部分疝囊，大大降低了手术难度，缩短了手术时间，避免了剥离疝囊过程中损伤精索血管或提睾肌小血管造成渗血从而引发血肿，避免了对腹股沟管神经的刺激，大大降低了术后血清肿和感觉异常的发生率[15]。理论上，所有疝囊应尽可能完全剥离，因为残留的囊壁会增加术后血清肿的发生。然而对于一些疝囊大而病程长的斜疝，疝囊与精索粘连紧密，横断疝囊更具优势。只要远端开放，近端完全脱离精索，也可完成精索腹壁化[16]。

本研究结果显示，观察组患者术中出血量及术后血清肿的发生率少/低于对照组(均P<0.05)，提示横断疝囊的手术方式对于>5 cm斜疝疝囊患者的治疗是安全且有效的。分析原因：对于大疝囊患者，疝囊与精索、血管之间的接触面较大且粘连紧密。完全剥离需要剥离精索和血管。这会增加手术难度，增加手术创伤，难以避免触及血管，增加出血风险[17]。疝囊反复进出腹股沟管，与周围组织长时间摩擦会引起周围组织水肿和血管脆弱，完全剥离时需要触碰这些水肿组织，也增加了出血的风险。由于斜疝疝囊进入腹股沟管后被精索内的筋膜和提睾肌包裹，降入阴囊后因被盖组织粘连，在腹腔镜下无法将大的疝囊完全剥离，强行剥离也会增加血肿形成的风险[18]。为避免手术对精索的过度损伤，降低术后血清肿的发生率，在TAPP疝修补术中可对疝囊进行横断[19]。本研究中，观察组患者术后第1天的疼痛评分低于对照组(P<0.05)，提示横断疝囊的手术方式可有效缓解患者的术后疼痛。有研究发现腹股沟疝术后患者可出现慢性疼痛，且疼痛持续的时间较长，手术、患者自身机体反应等因素均会引发慢性疼痛。疼痛是腹股沟疝修补术常见的应激反应之一。术中因疝囊与周围组织粘连，手术难以避免损伤股沟及髂腹下神经、周围组织血管等，是引起疼痛的主要原因。本研究中，观察组患者术后VAS评分低于对照组，考虑与横断疝囊对上述血管、神经的损伤更小存在一定的关系。鉴于横断疝囊的优势，推测其不但可以缓解术后急性疼痛，而且有助于减轻术后慢性疼痛[20]。多因素Logistic回归分析结果显示，疝囊处理方式、病程是TAPP疝修补术后血清肿的影响因素(均P<0.05)，其中病程≥5年是危险因素，横断疝囊是保护因素，在病程较长的患者中，大部分疝囊较大，与精索粘连紧密，术中强行剥离可引起大出血，增加手术创伤，是术后渗液的主要原因。因此，对于病程较长的患者，选择横断疝囊可以有效地减少创伤，尽可能减少术后血清肿的发生，以改善预后[21-22]。

综上所述，横断疝囊的手术处理方式可有效降低TAPP疝修补术后血清肿的发生率，对>5 cm斜疝疝囊患者的治疗是安全且有效的。病程≥5年是TAPP疝修补术后血清肿发生的危险因素，疝囊处理方式为横断疝囊是TAPP疝修补术后血清肿发生的保护因素，临床上应结合患者的病程采取安全有效的手术处理方式。