涤痰汤治疗急性期痰瘀阻络型缺血性卒中临床观察

刘 飞

（邹城市中医院内科，山东 邹城 273500）

缺血性卒中约占全部卒中类型的60%～80%，具有“三高”特点，即高患病率、高残疾率及高病死率[1]。溶栓疗法是治疗本病的有效方法，但其有严格的治疗时间窗限制，多数患者就诊时已错过最佳治疗时机，失去溶栓治疗机会，仅能进行对症处理，缺乏整体效果[2]。近年来，中医药在治疗脑血管疾病方面积累了丰富的经验，取得不容忽视的成效。该病归属于中医学“中风”范畴，最早是由《黄帝内经》提及，其论述的“风邪”“大厥”等疾病概念与其极为相似。《金匮要略》明确“中风”病，为后世理解及认识中风病奠定基础。痰瘀阻络型是中风常见证型，体内痰浊、血瘀相互搏结，气机升降失常，《景岳全书》记载：“痰涎皆本气血……而血气即成痰涎”。因此，痰水与血积相互转化，痰瘀同源互生，彼此作用、影响，最终形成痰瘀共病为患[3]。故临床治疗时，以治瘀则活血、治痰则为化痰原则，根据临床辨证施治，巧用祛风、化痰、通络之法。涤痰汤出自宋代《济生方》，临床加减应用广泛，逐渐扩展至中风病、郁证、痴呆、呃逆等疾病[4，5]。鉴于此，涤痰汤加减在中风病中的应用有一定的理论基础，使其研究具备一定的可行性。现本研究就涤痰汤加减治疗痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者的临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年6 月—2019 年6 月在邹城市中医院确诊为痰瘀阻络型缺血性卒中急性期的136 例患者，按抽签法随机分为对照组和观察组。对照组：68例，男38 例，女30 例；年龄30～73 岁，平均（52.95±5.86）岁；起病时间6～72 h，平均（35.89±3.65）h。观察组：68 例，男35 例，女33 例；年龄30～74 岁，平均（53.15±5.90）岁；起病时间6～72 h，平均（36.15±3.67）h。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可对比。本研究遵循临床研究透明、公开原则，符合医院医学伦理委员会的审核标准，无伦理纠纷。

1.2 纳入标准（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中对卒中的判定标准；（2）符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[7]中痰瘀阻络型中风的判定标准；（3）卒中急性期：发病时间＜14 d；（4）为首次卒中发病；（5）患者或其家属知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）已完成或处于溶栓、机械取栓等时间窗者；（2）证实有脑肿瘤、脑部损伤、颅脑出血、血液系统疾病及凝血障碍者；（3）意识障碍者；（4）过敏体质者；（5）正参加其他药物治疗研究者。

1.4 剔除或脱落标准（1）依从性差，影响研究的有效性及安全性者；（2）出现严重不良反应或危及健康无法继续研究者；（3）提前退出或失访者。

1.5 治疗方法 对照组给予常规治疗。按卒中基础内科治疗方法，维持水电及酸碱平衡，控制血压、血糖等危险因素，吸氧、呼吸道通畅；采用双联抗血小板聚集治疗；依达拉奉（厂家：西安利君制药有限责任公司，国药准字H20120042）+生理盐水100 mL，静脉滴注，每天2 次。

观察组：在对照组基础上给予涤痰汤加减治疗。基本方：姜半夏15 g，天南星、枳实、茯苓、陈皮、丹参、三七各10 g，石菖蒲、党参各9 g，生姜5 片，甘草3 g。辨证施加：血瘀甚者加赤芍15 g，川芎10 g；肾虚甚者加山萸肉12 g，石斛9 g；气虚者加黄芪30 g。每日1剂，医院科室统一煎煮成药汁400 mL，分成早、晚2 次服用；昏迷或吞咽障碍者鼻饲服用；连续4 周。

1.6 观察指标（1）神经功能：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[8]评估，主要是评估患者的意识、上下肢活动、面瘫等情况，总计42 分，分值与神经缺损有正相关性；（2）中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]，主证：言语蹇涩，口舌歪斜，半身不遂等；次证：眩晕，头痛，痰多黏稠，舌质黯淡、苔白；主证按严重程度（无、轻度、中度、重度）计0、2、4、6 分；次证按严重程度（无、轻度、中度、重度）计0、1、2、3分；（3）炎症表达：收集患者清晨空腹静脉血3 mL，抗凝保存，离心10 min，离心半径13.5 cm，3000 r/min，酶联免疫吸附法检测血清核因子κB（NF-κB），荧光定量PCR 技术检测微小RNA（miR-146a）。

1.7 临床疗效评价标准 临床痊愈：与疾病相关的表现消失，评分降低95%以上；显效：与疾病有关的表现改善满意，评分降低70%～94%；有效：症状、体征减轻，评分减少30%～69%；无效：症状、体征未有明显变化，评分减少未达到上述标准[10]。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。计量资料以（）表示，比较经t 检验；计数资料以率（%）表示，比较经х2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 观察组总有效率95.59%（65/68）高于对照组79.41%（54/68），差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者临床效果比较

2.2 中医证候评分 治疗前，2 组主证、次证评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，患者主证、次证评分比治疗前降低（P ＜0.05），且以观察组降低最显著（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者中医证候评分比较（，分）

表2 2 组痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者中医证候评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，#P＜0.05。

2.3 炎症表达 治疗前，2 组血清NF-κB、miR-146a 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，血清指标水平比治疗前下降（P ＜0.05），且以观察组降低最明显（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者炎症表达比较（）

表3 2 组痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者炎症表达比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，#P＜0.05。

2.4 神经功能 治疗前，2 组缺损评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，患者的缺损评分比治疗前降低（P ＜0.05），且以观察组降低最显著（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者NIHSS评分比较（，分）

表4 2 组痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者NIHSS评分比较（，分）

3 讨论

缺血性卒中急性发作期伴脑组织不可逆性供血损害，主要病理表现为脑组织坏死灶或软化灶，其高病死率、高残疾率严重威胁到患者生命健康，生活质量持续下降，以及持续增加的治疗费用，使患者身心痛苦。因此，如何在紧迫的治疗时机下，使患者得到有效、合理治疗，遏制疾病进展，减少疾病死亡趋势，减缓残疾痛苦，显得十分必要。西医常规治疗时以抑制血小板聚集，恢复脑部血流灌注，减少脑组织死亡等方法为主，但因疾病进展快、病情复杂多变，联合其他方法，方能提高临床效果，降低残疾及病死率。近年来，中医学对本病的病因、病机理论及辨证施治有显著认识，在长期的理论与实践过程中，发现肝阳化风、气血上逆，痹阻脑窍为主要发病病机，且风、瘀、痰、火等是其主要病理产物，相互夹杂，使脑神失养，清明失聪[11]。痰瘀阻络型是本病主要证候类型，痰邪为机体津液疏布、生成异常所致物质，是为“有形痰液”，痰邪似水而流，阻滞脏腑组织间隙，留恋体内且不除，阻滞气血、津液运行，日久则致血瘀[12]。因此，对痰瘀阻络型病症者，根据痰瘀互结理论，强调以祛痰化瘀、活血祛风为治疗原则。

涤痰汤是治疗中风相关病症的经典方剂，方中姜半夏为治湿痰的主药，起到除湿化痰、降逆和胃的功效，并与天南星相互配伍，进一步加强除湿化痰功能；天南星主要用于风痰眩晕、中风痰壅、半身不遂等病症，有燥湿化痰、散结消肿、祛风解痉的作用；因湿痰形成阻滞气机运行，故采用陈皮燥湿化痰时，并有理气健脾的作用；陈皮与枳实配伍，共为臣药，起化痰破气，消痞散积功效，符合“治痰先治气，气顺则痰消”的治法原则[13]；方中茯苓健脾宁心、渗湿除痰，与姜半夏相互配伍，体现燥湿、渗湿，且不生痰的理念；石菖蒲起到化湿和胃、开窍祛痰、醒神益智的作用，配伍姜半夏、天南星，加强祛痰作用；党参有扶正固气、健脾健运的作用，故使痰湿自化；生姜降逆止呕、宣肺止咳、解表散寒、温中解毒，配伍姜半夏降逆止呕，并能解决姜半夏之毒；方中并添加丹参、三七等活血药物，丹参活血化瘀、凉血通络、止痛清心，三七凉血活血、化瘀通经，以实现治瘀则化痰、治痰则活血的目的；最后辅以甘草调和诸药药性，和中补土，并消除药物毒性，以期提高全方燥湿化痰、通络止痛、活血化瘀的功效。本组研究中，观察组总有效率95.59%（65/68）高于对照组79.41%（54/68）（P ＜0.05），治疗后主证、次证以及NIHSS 评分低于对照组（P ＜0.05）。结果论证，给以涤痰汤加减方治疗痰瘀阻络型缺血性卒中急性期患者，能提高治疗效果，减轻言语蹇涩、口舌歪斜、痰多黏稠等症状，修复受损的神经组织。王彦华等[14]研究涤痰汤加减治疗急性缺血性脑卒中痰瘀互结证患者的疗效，结果观察组总有效率97.06%高于对照组78.46%（P ＜0.05），故再次肯定涤痰汤的治疗作用。

在现代药理研究中，涤痰汤可降低GMP-140 表达，阻断血小板聚集途径，抑制血小板活性，减少炎性因子的黏附数量，抵抗血栓形成[15]。在单药药理中，半夏对乙酰胆碱酯酶的活性有抑制作用，能够抑制炎性细胞的释放，改善血液流变学[16]；石菖蒲通过改善血脑屏障功能，开窍醒神，促使患者神志功能恢复[17]；川芎降低机体血压，减少心脏耗氧量，故能改善心肌功能，抵抗血栓形成[18]。血清NF-κB 是反映脑内慢性炎症反应以及炎性表达持续升高的重要指标，当炎性细胞因子、氧自由基等外界信号被刺激后，使NF-κB 被激活，并进入胞核内，启动基因转录，促使炎性因子的释放[19]。血清miR-146a 是调节机体免疫系统的重要因子，在固有免疫系统及特异性炎症反应通路中占据着重要作用，参与了血管损伤、血栓形成及炎症表达过程[20]。NF-κB 和miR-146a 表达越高，机体炎症水平越高。本组研究中，观察组治疗后血清NF-κB、miR-146a 表达低于对照组（P ＜0.05）。因此，涤痰汤加减方能阻断炎性的发生、发展，对脑组织功能改善起到促进作用。

综上所述，瘀阻络型缺血性卒中急性期患者采用涤痰汤加减治疗，能够减少神经缺损，阻断炎性因子的释放，值得临床推广。