以小组综述联合集中答辩为载体模式的PBL 教学法在西医外科学教学中的应用*

张凡帆 刘宝清 东潇博 张少辉 余 文 杨成城

（北京中医药大学第二临床医学院西医外科学教研室，北京 100078）

以问题为导向的教学方法（Problem-based learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式[1]，其建立以学生为中心的学习平台；以情境化的病案或实例作为学习导向，倡导把学习设置于复杂、有意义的问题情境中，让学生通过合作来解决真实性问题，学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的方案，培养自主学习、终身学习、推理及知识应用的能力，从而达到终身教育和终身学习的目的[2-5]。很多研究表明其对于学生知识的获取、能力的培养/知识的运用明显优于传统教学法[6-8]。

近年来，随着医学教育的提升与改革，PBL 教学法得到了越来越多的认识和应用。且经前期研究表明，以小组为单位撰写综述并进行答辩，在外科阶段性考核中作为形成性评价的一种方式是有效的，可操作性强，符合形成性评价的核心内涵，能够促进学生自主学习，提高学习效率，深化和拓展外科理论知识，为科研能力培养打好基础，并且为课程教学提供有效的信息反馈[9]。随着对PBL 教学方法逐渐地了解，笔者在近连续3.5 学年共7 个学期的西医外科学本科教学中开展了以小组综述联合集中答辩为载体模式的PBL 教学法的相关探索研究。现将具体研究观察结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016—2017 学年第1 学期开始的西医外科学本科教学中实施小组综述联合集中答辩，学生共涉及2 个专业，分别是中医学五年制、中医学卓越中西医结合七年制（后更改为八年制）。对2 个专业的小组综述写作要求及答辩要求无明显差异。每个班级都分为4 个见习小组。

1.2 教学方法

1.2.1 课前准备 小组综述选题布置由教研室主任组织，授课教师按教学大纲要求的重点章节并结合临床实用性，讨论确定4 种常见外科疾病作为写作主体。第一次课堂教学时各见习小组组长分别抽取其中一个疾病作为本组综述对象，针对该病任意方面自拟选题，根据课堂教学进度，利用自习时间准备，并在结课前2 周上交文章，总的执行时间约为9 周。教研室组织具有丰富教学经验的高级职称教师审阅，评分同时撰写评阅意见。每个小组所有成员综述成绩一致（满分100 分）。小组综述评分标准见表1。

表1 小组综述评分标准

1.2.2 集中答辩方式 课程最后1 周，由主讲教师主持答辩会，所有组员都需参会，先由组长或代表介绍本组综述的摘要及组员分工负责的内容，形式不限。汇报结束后主讲教师宣读小组综述评阅意见，针对综述涉及的知识点，结合教学大纲要求进行总结梳理，并介绍相关的最新进展。而后主讲教师会针对每一位学生独立承担工作所涉及内容进行提问和考察，并对答案进行点评，根据学生的答辩表现给出个人成绩（满分100 分）。答辩评分标准见表2。

表2 答辩评分标准

2 结果

2.1 综述及答辩结果 自2016—2017 学年第1 学期至今，共有7 个班级实施小组综述联合集中答辩，其中中医学五年制专业3 个班级，卓越中西医结合专业4 个班级，共收到文章28 篇。从2016—2017 学年第二学期开始，结合课程安排和知识重点，把主题局限在外科常见4种急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎/胆石症。在研究中发现，就文章质量本身以及学生在答辩现场的表现而言，各项评分在不同专业和班级的学生之间差异并不明显，考虑与所有研究对象开设西医外科学专业课的时间均为大学四年级、前期基础课程设置相似相关。在这个阶段，他们对于撰写科学论文、探索科学问题的方法水平几乎一致。所以在研究中未再分专业进行描述和讨论。具体文章题目汇总及得分情况如下。

2.1.1 急腹症

2.1.1.1 急性阑尾炎 《急性阑尾炎的病理分型和超声图像诊断》《腹腔镜阑尾切除术治疗妊娠合并急性阑尾炎的进展》《急性阑尾炎传统开腹手术与腹腔镜切除术比较》《急性阑尾炎外科治疗的发展与思考》《内镜逆行性阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎的临床研究进展》《内镜逆行技术治疗急性阑尾炎的技术、护理与临床研究进展》。

2.1.1.2 肠梗阻 《恶性肠梗阻的中医治疗》《肠梗阻临床诊断与治疗文献研究综述》《粘连性肠梗阻诊疗进展》《绞窄性肠梗阻的早期诊断与治疗综述》《肠梗阻导管的临床应用进展研究》《恶性肠梗阻的腹腔镜手术治疗》《如何做绞窄性肠梗阻的早期诊断降低死亡率》。

2.1.1.3 胰腺炎 《急性胰腺炎的主要病因研究综述》《关于胆源性胰腺炎的手术干预时机与术式选择的文献分析》《重症胰腺炎手术治疗适应症综述》《重症胰腺炎营养支持治疗的研究进展》《重症急性胰腺炎的肠内营养治疗》《微创技术在急性重症胰腺炎治疗中的应用》《重症急性胰腺炎治疗概述》《基于文献分析的急性胰腺炎手术治疗时机及方式的选择》。

2.1.1.4 胆囊炎/胆石症 《关于老年急性结石性胆囊炎患者的腹腔镜胆囊切除术治疗的文献回顾研究》《胆石症的内镜治疗方法》《胆结石微创治疗概述》《老年急性胆囊炎临床研究进展》《腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及其预防》。

2.1.2 其他外科疾病 《3 种无张力疝修补术在临床中的运用》《甲状腺肿瘤腔镜下切除术研究进展》。

小组综述评阅得分分布显示，大部分文章得分在70～89 分，其中70～79 分得分人数最多。见表3。

表3 小组28 篇综述评分情况

2.2 学生对于撰写小组综述联合集体答辩感受反馈情况 学生们反馈在此之前没有系统接受过科学论文写作方法的培养，对于如何组织选题、进行文章的书写等没有宏观概念。既往课程有交以小论文或小作文作为平时作业的要求，但对作业对形式和内容也没有较为具体的限定，而且部分学生对如何组织语言方法不熟悉，且有大段复制粘贴的习惯。学生认为这种写作方法对今后有益，曾对13 级卓越中西医结合专业进行了一次调查，学生们反馈这种形式能对教学质量提供有利信息[9]。而答辩环节能有效督促他们实现对具体内容和重点内容的反刍。

2.3 教学效果 通过小组综述联合集中答辩这种方式，能够完整实现PBL 教学法所要求的“教师课前提出问题—学生查找资料—分组讨论—教师总结”全过程教学思路。在小组综述撰写的过程中，能够积极促进学生对所指定内容的思考、将学习设置成为较为宽泛的情境和宽松的模式，让学生自己和互相之间加强自主探究和合作来解决论文的选题和撰写问题，同时学习了隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，也对学生今后写作综述类文章有一定启蒙助力。通过论文点评和答辩，对学生的指导作用较为具体，让学生不但对疾病有了较为宏观而细致的认识，也传授了撰写科学论文的方法、提高了学生撰写科学论文的能力，整个操作形成闭环，学生和教师都能从中有所收获，以此种形式作为载体开展PBL 教学有较好的效果。

3 讨论

3.1 小组综述撰写主要问题 在评阅的过程中，笔者发现一些学生在撰写小组综述的过程中出现的比较典型而且共性的问题，现总结如下。

3.1.1 小组综述主题选择过于宽泛 缺乏重点 学生局限选题理解并不到位，文章主题经常过于宽泛。学生因为阅读文献量有限，既往对书写科学论文方法不甚了解，加之在写作要求中有字数限制，故经常导致文章头重脚轻，文章内容与题目对应欠妥。迄今为止最佳选题为《妊娠期阑尾炎应用腔镜手术治疗进展》，而从评分上也可发现，在选题恰当的基础上学生所撰写的文章也能获得较好的评价。在评分标准中，设置了字数限制，初始考虑为不过多增加学生负担，让学生能够尽量提炼内容突出主题和重点，但是学生反馈较为困难。

3.1.2 格式排版混乱内容缺乏总结和提炼 对于引用的文章上标在句号前还是句号后经常混淆。对于中文与英文单词之间的对应和应用欠缺规范。写作时直接原文堆砌，缺乏总结和提炼。对文章内容缺乏提炼和总结。最理想的一篇为《关于老年急性结石性胆囊炎患者的腹腔镜胆囊切除术治疗的文献回顾研究》。学生在写作过程中借鉴了系统综述的撰写方法，虽然写作手法较为稚嫩，但具备了总结组织归纳的意识，有一定的分析能力，值得肯定。

3.1.3 参考文献引用欠规范 时间要求是近5 年的文献，学生对5 的理解较为机械，对于一些经典的概念性的引用可以不拘泥于5 年之内。而且更为重要的问题是很多学生引用的文献是二次引用，特别是英文文献，学生没有直接阅读过原文甚至是摘要。此外，学生对参考文献的格式掌握不清晰，例如3 位作者以后的其他作者列为“等”，标点符号用半角、根据文献类别加入“[J]、[M]”等。

3.1.4 关键词的选择欠规范 学生在选择关键词时没有较好的选择能够突出文章特点、有检索意义的关键词，有的关键词仅为标题的组词拆分。有2 个组的学生没有按照要求撰写文章摘要及关键词，后期追究原因反馈是汇总排版疏漏，惟一一篇评阅不及格文章主要原因为没有摘要和关键词，而且排版混乱、内容单薄且大段堆砌。

3.1.5 缺乏团队协作统筹意识 组员仅专注于完成自己应当承担的工作，但与组内其他成员沟通较为欠缺，个别组员对文章整体和其他成员的撰写内容均不熟悉，组长统筹过程对内容细节缺乏把控，没有与组内人员形成传达工作进展及内容等组会制度。由于学生班级人数存在差异，小组综述人数最少5 人，最多13 人，在实际评分过程中未发现人数与综述质量有明显正向相关关系。

3.2 学生答辩主要问题

3.2.1 表达机械 知识点掌握欠熟悉 答辩主要针对学生所承担的工作内容提出相应问题，基本上全部都是相关知识点及基础知识。但综合共性表达为学生态度不够自信，根源仍为对知识点掌握不够熟悉。因为答辩过程允许学生翻书查找答案，大部分学生都需要翻书作答。而学生在回答问题时也显得只是机械的汇报知识点，缺乏语言组织。此外，学生在此过程中普遍精神较紧张。

3.2.2 对陌生概念没有探究意识缺乏批判性思维 如果问到在引用文献中的相关概念或衍伸的相关基础知识点，学生们显得非常茫然，显然对陌生概念缺乏兴趣及主动探究意识。批判性思维建立不理想，应对不够迅速。对所学习的知识缺乏系统的分析和进一步拓展延伸。

3.3 以小组综述联合集中答辩为载体模式的PB L 教学法的优势 通过小组综述联合集中答辩这种方式，能够完整实现PBL 教学法所要求的“教师课前提出问题—学生查找资料—分组讨论—教师总结”全过程教学思路。PBL 是一种设计学习情境的完整方法，实施过程中有6大要素[10]，以小组综述联合集中答辩的方式能够完全满足这6 项要素并能一一对应。

以小组综述联合集中答辩为载体的PBL 教学方式与常规实施的PBL 教学方式存在一定差异。参照教学设计要求，常规的PBL 教学法在实施过程中，教师向学生提出的问题应该是与教学大纲密切相关的问题[11]，学生通过分组讨论及学习以后集中完成大纲规定的内容学习。而在实施小组综述联合答辩这种方式时，学生已经完成了以传统模式授课为基础的学习（Lecture-based Learning，LBL），对疾病已经有了比较宏观的认识。虽然提出的是一个疾病，不是具体的问题，但是通过分析，其实是为学生提出了2 个问题：（1）你对这个疾病认识的过程中，觉得什么内容是你最感兴趣、最想进一步深入了解的？（2）如何用正确科学的方法撰写一篇较规范的科学论文，将这部分内容进行表达？而学生确定相应选题以后，对选题的内容进行文献挖掘，与疾病相关的其他基础内容也需要进行准备和答辩。同时，以小组综述及答辩作为载体实施的PBL 教学法，能将对问题的解决方案或者对学习内容以成稿文章这种具体形式进行落实，方便学生及教师对内容进行溯源。

采用这种教学方法，是PBL 与LBL 2 种教学方法的有效结合及补充。在实际临床专业课教学过程中发现，学生的本阶段课业压力较大，经常对具体布置后需要承担的作业或任务内容较为重视，如果将课程所有内容都用PBL 教学法讲授，那么可能会存在学生掌握知识内容出现偏移的风险[12]，即他对自己负责准备的内容掌握得很好，而其他组或者成员准备的内容却不是十分了解，这种情况在撰写小组综述的过程中已经有所体现[9]。但是如果在LBL 的基础上实施这一环节，相当于是一次对基础知识的强化以及深度广度的有益扩展，对于学生扎实基础知识、拓展学习的深度及广度、培养如何学习专业课知识是大有裨益的。同时，这种小组综述联合集中答辩的方式，在实际操作过程中，也是作为西医外科学课程的形成性评价方案中的一部分在实施，在这个过程中可将重点内容反复强调，通过答辩可以了解学生对知识掌握的情况，因此形成过程评价的闭环。而小组综述和答辩的成绩也作为平时成绩纳入最终的课程成绩当中，占总成绩20%，将这部分成绩体现到课程成绩中，在学生小组综述撰写和答辩的过程中也可对学生起到一定的约束及激励作用。

3.4 以小组综述联合集中答辩为载体模式的PB L 教学法存在的问题 实施过程中，笔者也发现一些需要改进的问题：（1）所有文章均未要求进行学术不端检查，在今后可提供相应技术或资金支持，提升小组综述完成质量。（2）由于答辩内容需要根据学生实际负责的工作进行提问，所以提问虽然围绕的都是基本知识点展开提问，但是相对比较即兴，在今后应当设计答辩提纲，精心设计，问题层层深入，在提纲的指导下进行发挥，这样更有助于知识的强调及要点的掌握。（3）未配备指导教师，所以学生选题都较为宽泛，在今后的写作中可指定指导教师先对选题进行把关，在综述撰写过程中提供较为具体的指导，提升文章撰写质量，让学生切实掌握科学论文的写作方法。

4 结语

外科学是一门连接基础与临床的桥梁学科，不但要求学生有较强的专业理论知识，还要有临床思维能力和分析能力，同时需具备熟练的动手操作能力[13，14]。传统外科学临床教学模式存在着重理论、轻实践、教学方法单一等问题[15]。PBL 教学可在一定程度上弥补这一不足[16]，但是，PBL 教学不但对带教教师有更高的要求[17，18]，而且对学生基础知识储备、学习兴趣和态度、创新能力和自主学习能力、合作能力和决策能力、专业素质提出了更高的要求[19]，并且随着PBL 教学次数的增加，学生需要完成的课前查阅相关文献、归纳总结等工作也会增加，这在一定程度上加重了学生的学习负担[20]。而在小组综述撰写的过程中，能够积极促进学生对所指定内容的思考、将学习设置成为较为宽泛的情境和宽松的模式，让学生自己和学生之间加强自主探究和合作来解决论文的选题和撰写问题，并同时学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，也对学生今后写作综述类文章有一定启蒙助力。通过论文点评和答辩，对学生的指导作用较为具体，不但让学生对疾病有了较为宏观而细致的认识，也传授了撰写科学论文的方法、提高了学生撰写科学论文的能力，整个操作形成闭环，学生和教师都能从中有所收获，以此种形式作为载体开展PBL 教学有较好的效果。PBL 教育与LBL 教育在课程设计、授课主题、教学目标等方面都有很大的差异[21-23]，通过观察，笔者认为，PBL 和LBL 不应该机械的完全互相取代，应该是互为补充，教师在教学中应该灵活应用及掌握。也期望通过大胆探索，丰富启迪，能够进一步丰富西医外科学教学形式，实现以学生为中心、提高本科生教学质量这个教学目标。