中药保留灌肠治疗肛窦炎有效性和安全性Meta 分析

刘 光 帅文慧 张梦颖 肖明根

（1.吉安市中心人民医院肛肠科，江西 吉安 343400；2.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330000）

肛窦炎（Anal sinusitis）是指肛隐窝、肛门瓣的急、慢性炎症性疾病，又称肛隐窝炎，是肛肠科的常见病[1]。其临床特点常表现为肛门部坠胀不适、瘙痒、潮湿，甚者肛门疼痛且多伴有分泌物等。其发病诱因多因大便不畅致肛腺感染引发肛隐窝炎症[2]。研究表明，有80%的肛周常见疾病是由于肛窦炎所引起的，该病可发生于任何年龄，以青壮年为主，女性多于男性[1]。但本病发病初始通常由于症状较轻易被忽视，故本病的早期诊断、治疗有重要意义。目前，西医治疗肛窦炎的方式主要包括药物保守治疗和手术治疗，但由于西药的作用效果不佳，且常伴有不良反应，患者常常无法接受，而手术治疗属于有创治疗，患者更不易接受。近年来，中医药疗法越来越引起人们的重视，更多患者更青睐于中药治疗，中药保留灌肠治疗肛窦炎的临床报道呈现上升趋势，临床疗效多为满意，但缺乏中药保留灌肠治疗肛窦炎疗效的系统评价，故研究采用循证医学方法评价中药保留灌肠治疗肛窦炎的临床疗效和安全性，以期为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WAN-FANG DATA）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）、PubMed、Cochrane library 中关于中药保留灌肠治疗肛窦炎的临床随机对照试验（Randomized controlled trials，RCTs）。中文检索词为肛窦炎、肛隐窝炎、中药等；英文检索词为“anal sinusitis”“anal cryptitis”“Chinese medicine”等，文献检索时间为2010 年1 月1 日—2020 年10 月1 日。

1.2 文献纳入标准（1）研究类型：中药保留灌肠治疗肛窦炎的RCTs，文种限中、英文；（2）研究对象：有明确公认的诊断标准和疗效标准，且均确诊为肛窦炎，患者的性别、年龄、病例来源不限；（3）干预措施：试验组以中药保留灌肠为主，对照组采用非中药保留灌肠疗法；（4）结局指标：主局指标有临床疗效；肛门疼痛、肛门坠胀、肛门瘙痒、肛窦充血水肿积分；症状体征总积分；中医证候积分比较；肛门坠胀、肛门疼痛、肛周潮湿、肛门水肿缓解时间；CRP、IL-8、IL6、TNF-α 值比较；免疫功能指标；复发率比较；不良反应等。

1.3 文献排除标准（1）重复文献、理论及综述性文献；（2）动物实验。

1.4 数据提取及质量评价 阅读文献题目、摘要及全文，提取符合纳入标准的文献和文献研究数据。采用Cochrane 系统评价手册5.1.0 版RCT 偏倚风险评估工具对纳入文献行质量评价和偏倚风险评估，内容有：（1）随机方法；（2）分配隐藏；（3）盲法实施；（4）结局评定者施盲；（5）结果数据完整性；（6）选择性报告结果；（7）其他偏倚。评价过程若有分歧，则咨询第3 名评价者协商处理。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.4 软件进行统计分析。计数资料采用比值比（Risk ratio，RR）及其95%可信区间（Confidence Interval，CI）表示计量资料采用加权均数差（M D）和95%C I 表示。各研究间首先进行异质性检验，采用I2检验，当P ＞0.1 且I2＜50%时采用固定效应模型，反之采用随机效应模型，若异质性较大则采用敏感性分析以明确结果的稳定性。当异质性来源不能判断，就行描述性分析。发表偏倚利用RevMan 5.4 统计软件行倒漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照上述检索方法初得943 篇文献，将文献导入NoteExpress 并去重，得319 篇。阅读标题摘要及全文，根据既定纳入、排除标准逐步筛选符合标准的文献，最终17 篇文献[3－19]被纳入，均为中文文献。纳入的文献均采用了国内外公认的诊断标准及疗效标准，均采用了信效度较高的工具评定结局指标，均描述基线具有一致性。纳入文献流程见图1，文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献检索结果流程

2.2 纳入研究的方法学质量评价（1）随机：5 项试验[8-10，15，18]用随机数字表法，12 项试验[3-7，11-14，16，17，19]用随机字样；（2）分配隐藏：全部纳入文献均未说起；（3）盲法：仅1 项试验[14]提及了双盲法，其余纳入文献均未说起；（4）随访、脱落：有5 项试验[5，8-10，12]研究进行了随访，纳入文献均未提起有脱落研究；（5）选择性报告：全部研究均报道了预设结局指标。纳入研究的方法学质量评价详见表2、图2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 纳入研究的偏移风险总结

2.3 Meta 分析

2.3.1 中药保留灌肠治疗肛窦炎有效率的M eta 分析 中药保留灌肠组与对照组有效率比较，异质性检验结果为P ＝0.98，I2＝0，使用固定效应模型，Meta 分析结果为O R=5.76，95%C I（4.07，8.15），Z ＝9.98，P ＜0.00001，提示中药保留灌肠组有效率高于对照组。见图3。

图3 中药保留灌肠组与对照组治疗肛窦炎有效率的M eta 分析

2.3.2 中药保留灌肠治疗肛窦炎复发率比较的M eta 分析 中药保留灌肠组与对照组复发率比较，异质性检验结果为P ＝0.81，I2＝0，使用固定效应模型，Meta 分析结果为O R ＝0.22，95%C I（0.12，0.42），Z ＝4.57，P ＜0.0001，提示中药保留灌肠组治疗肛窦炎在复发率上明显低于对照组。见图4。

图4 中药保留灌肠治疗肛窦炎复发率比较的M eta 分析

2.4 敏感性分析 采用逐项剔除的方法对纳入文献数据进行敏感性分析，结果显示，各项Meta 分析无显著改变，表明Meta 分析结果较可靠。

2.5 发表偏倚 基于总有效率运用RevMan 5.4 软件行倒漏斗图定性分析发表偏倚，漏斗图散点分布基本对称，提示偏倚可能性较小。见图5。

图5 基于总有效率发表偏倚的漏斗图

2.6 安全性评价 纳入试验中有5 项试验[3，8，11，15，16]未提及有无出现不良反应，此外有3 项试验[7，9，17]明确报道未出现不良反应。有4 项试验[4-6，13]报道在中药保留灌肠组中均未出现明显不良反应，而在对照组中均出现了腹泻、下肢水肿等不良反应，有5 项试验[10，12，14，18，19]报道了中药保留灌肠组的不良反应发生率要明显低于对照组。

3 讨论

肛窦炎属中医“脏毒”范畴。中医学认为本病属湿、热为患，多因饮食不洁，过食醇酒厚味，辛辣炙煿，湿热内生，下注肛部而成[20]。现代医学多认为本病的发生是因为肛窦解剖形态的特殊性，其结构呈杯状，底在下部，开口朝上[21]。由于其结构特殊容易受干硬的大便摩擦而损伤从而容易受细菌感染，除此之外也受免疫反应等因素影响，导致组织感染、发炎，临床症状表现为排便时肛门疼痛，伴有肛门异物感、不适和肛管下坠感及肛门脓性分泌物，严重影响患者的正常生活及生活质量[22]。目前常规治疗肛窦炎的手段主要有西药、中药、针灸以及手术治疗等[20]。西药治疗大多是采用抗生素控制病情，但效果短暂，且迁延难愈，易复发，炎症难以得到根治[23]，手术治疗因其是有创治疗且其临床报道较少，多见观察性研究，有待进一步证实。近年来随着中医药的发展，越来越多的患者更青睐于中药的治疗，中药保留灌肠治疗肛窦炎的报道也越来越多。中药保留灌肠药物能够直接作用与患部，黏膜直接吸收从而避免了首过效应，提升生物利用度，不经过胃肠道减少了药物不良反应的情况发生[24]。中医治疗脏毒的原则是“清热解毒、消肿止痛”，通过辨证论治采用不同的中药以达到更好的效果。此外，有研究表明中药保留灌肠能降低患者血清CRP、IL-6、IL-8 及TNF-α 等炎症因子水平，调节机体免疫功能，能够稳定地控制机体的炎症反应从而巩固疗效，降低复发率[9]。本系统评价的结果显示，中药保留灌肠治疗肛窦炎有效率优于对照组，且不良反应发生率及复发率明显低于对照组，提示临床上治疗肛窦炎可优先考虑中药保留灌肠疗法，安全可靠。由于本研究纳入文献量少且质量普遍不高，尚需更高质量的临床研究进一步验证。