食管癌证素特点及组合规律的临床研究❋

吕翠田， 陈佳星， 闫国立， 陈玉龙

(1.河南中医药大学基础医学院， 郑州 450046；2.河南中医药大学中医药科学院， 郑州 450046)

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，中医辨证论治该病有其独特优势和疗效[1-3]。参照《中医内科学》食管癌的临床辨证一般分为津亏热结、痰气交阻、气虚阳微和瘀血内结4类证型[4]。但具体临床研究中辨证分型较多，无统一标准[5-10]。为解决食管癌证候规范化问题，课题组已经完成对食管癌证素的文献研究[11-13]。在此基础上进一步从临床收集病例，整理食管癌的证素特点和组合规律，为食管癌的证候规范化研究提供参考。

1 资料

1.1 一般资料

来自食管癌高发区域河南省安阳市肿瘤医院的173例明确诊断为食管癌且未经手术、放疗及化疗治疗的首次住院食管癌患者，其中男性102例，女性71例，平均年龄65.6岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《食管癌规范化诊治指南》中的诊断标准，根据临床症状、体征及影像学检查，细胞学或组织病理学结果诊断为食管癌[14]。

1.2.2 中医诊断标准 参照新世纪第二版《中医内科学》中噎膈的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

符合上述中西医诊断标准，未经治疗的初诊患者，并已签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并有严重心脑血管等慢性病患者及精神疾病者；依从性差且不能配合研究者；调查资料收集不完善者。

2 方法

2.1 制作调查表和采集信息

参考《证素辨证学》[15]《中医诊断学》[16]《中医症状鉴别诊断学》[17]等，以《证素辨证学》中的《证候辨证素量表》为依据，同时征询课题组专家意见，制定证候调查表；调查员通过四诊采集患者的症状、体征等信息后，严格按统一要求填写信息采集表。

2.2 数据提取及分析

将所采集的信息采用朱文锋《证候辨证素量表》中所提供的对应权重，进行加权求和(含减负值)，确定各证素的总权值，以20作为通用阈值，提取总权值超过20的对应证素。

2.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析，应用中国中医科学院中医药信息研究所开发的中医药数据挖掘系统TCM Miner进行数据标准化处理，运用该系统中矩阵转换模块将已经规范的文本数据转化成数据矩阵，频数分析后将高频证素进行聚类分析、因子分析。

3 结果

3.1 症状、体征频数分布

共采集症状、体征195个，频率>10%的有吞食梗塞、口不渴、面黄色黯、脘腹痛、唇紫、急躁易怒、眼花、进食痛甚、舌淡胖、脉虚、喜叹气、吐痰等，其中吞食梗塞出现频率最高为77.5%。

3.2 病位和病性证素的频数分布

共提取证素 29个，其中病位证素12个，病性证素17个，病位证素中胃出现的频率最高,其次为肝、肺、肾、脾。病性证素中气滞出现的频率最高，其次为痰、阳虚、阴虚、湿、气虚、血虚、血瘀、寒(详见表1、2)。

表1 食管癌病位证素频数分布

表2 食管癌病性证素频数分布

3.3 聚类分析结果

对高频证素(证素频率>10%)进行聚类，选用R型聚类，高频证素作变量，绘制选择树状图，用ward法，选择Euclidean距离。图1示，形成4类聚类结果寒、脾、湿、血瘀，肺、痰，气虚、血虚、肾、阳虚，肝、阴虚、胃、气滞。

图1 食管癌高频证素聚类分析图

3.4 因子分析结果

对高频证素(证素频率>10%)进行因子分析，高频证素为变量，抽取碎石图，因子旋转用最大方差正交旋转。统计量KMO=0.699，球形检验卡方统计量=530.247，P=0.000<0.05。根据特征根大于0.5提取公因子(由表3)，可得因子1：肾、气虚、血虚、阳虚；因子2：气滞、肝、阴虚；因子3：肺、痰；因子4：胃、脾；因子5：血瘀。

表3 食管癌高频证素因子分析结果

3.5 聚类分析与因子分析对比

将聚类分析和因子分析结果比较，具有相近性(见表4)。

表4 聚类分析与因子分析结果比较

4 讨论

本研究结果显示，食管癌高频病位证素依次为胃、肝、肺、肾、脾，表明中医对食管癌病位的认识并未限于局部，而是充分考虑到机体的整体性和脏腑之间的关系，除胃与食管直接相连并影响最大外，肝、肺、肾、脾的功能异常也与食管癌的发生密切相关。食管癌高频病性证素依次为气滞、痰、阳虚、阴虚、湿、气虚、血虚、血瘀、寒，反映出食管癌的发生与以上病性关系最为密切。经聚类分析和因子分析后，高频病位与病性证素呈现4类聚类结果和5个公因子，综合两者结果可归纳证素组合规律为4类并分析如下。

聚类结果4与因子结果2呈现的组合证素为肝、胃、气滞、阴虚，可组成的证型为肝胃气滞阴虚。在高频病位、病性证素中，胃肝和气滞排在前位，反映了食管癌的发生以此类型最为多见。气滞的发生离不开情志不畅，临床上食管癌患者的情志也多有不畅，如《诸病源候论》曰：“此由忧恚所致，忧恚则气结，气结则不宣流，使噎。[18]”抑郁或郁怒伤肝，肝失条达, 郁而化热，煎灼肝阴或胃阴，从而形成本病的肝胃气滞阴虚证型。

聚类结果2与因子结果3完全相同，呈现的组合证素为肺、痰，可组成的证型为肺蕴痰浊，反映出食管癌的发生亦与肺关系密切。临床研究发现，食管癌患者大部分年龄偏大且有长期吸烟史, 多合并有慢性阻塞性肺疾病, 常伴肺功能不全[19]。肺居上焦主治节，通调水道，敷布津液，若肺气治节无权，则津液形成痰浊，久之凝聚不畅阻滞食道气机而发病，形成肺蕴痰浊证型。

聚类结果3与因子结果1完全相同，呈现的组合证素为气虚、血虚、肾、阳虚，可组成的证型为气血肾阳亏虚，反映出食管癌的发生与肾关系密切。食管癌多发于中老年男性，年老肾精亏虚、肾阳不足不能推动气血化生，正虚不能胜邪，导致瘤邪乘虚侵入而发为此病，形成气血肾阳亏虚证型。

聚类结果1与因子结果4、5呈现的组合证素是脾、胃、血瘀、寒、湿，可组成的证型为脾胃血瘀寒湿。食管癌病灶区在食道，属胃气所主，胃为脾之腑，因此该病的发生直接与脾胃相关。嗜酒、忧思、暴饮暴食、饥饱无常及过食生冷或粗硬或发霉食物、恣食辛香燥热等则易伤及脾胃和食管脉络。现代医学认为，食管癌的发生与胃炎、反流性食管炎有关。反流性食管炎发生后，反流的胆汁及胃酸共同作用于食管黏膜，易导致食管上皮细胞增生紊乱，为其癌变提供环境[20]。若胃炎长期存在，特别是患者反复发生胃食管反流，食管长期受到胃酸刺激也可能产生癌性病变。食管癌发生后又直接影响病人的进食, 加之肿瘤本身导致机体能量消耗, 病人常伴有不同程度的乏力、便溏、腹泻等脾虚症状[21]。脾胃受损后运化失职，可酿生寒湿且寒湿为阴邪阻滞气血运行，加重食道气血阻滞不通形成血瘀，最终形成血瘀、寒湿交互的证型。

将以上肝胃气滞阴虚、肺蕴痰浊、气血肾阳亏虚、脾胃血瘀寒湿4种证型与《中医内科学》[4]教材中噎膈(食管癌)所划分的津亏热结、痰气交阻、气虚阳微、瘀血内结4证相比较，能发现有明显不同。本次根据证素组合规律得出的4种证型突出了病位和病性相结合的特点，补充了肺与本病发生有密切关系的认识，无“热”病性证素，呈现阴虚和气滞并存、瘀血与寒湿并存的复杂病机；在原来气虚阳微基础之上增加了血虚的病机。本研究进一步丰富了食管癌的证型，为临床食管癌的辨证与治疗提供参考。