慢性脑缺血证候分布和辨证用药规律的文献研究❋

王岩玲， 任 明， 张翔宇， 赵慧怡， 侯晓凤， 徐宗佩△

(1.天津中医药大学， 天津 300193； 2.天津中医药大学附属保康医院， 天津 300110)

慢性脑缺血(chronic cerebral hypoperfusion)是我国近年来发病率迅速增长的慢性疾病之一，2015年该疾病被纳入脑血管疾病分类中，作为一个独立的疾病实体而存在。本病起病隐匿，病程较长，且目前的诊断标准、辨证分型、临床用药方面均未完善，使大多数患者及医护人员对此类疾病不能进行很好的预防和干预。中医学虽然没有与之相对应的概念，但根据其头重目眩、头痛、胀闷感、反应迟钝、记忆力减退、情绪不稳定、睡眠及行动障碍等常见症状，将其属于中医学“眩晕”“头痛”“痴呆”“不寐”“郁病”等范畴。本文通过文献研究的方法，对慢性脑缺血的证候类型、证候要素分布、方证用药规律等进行统计分析，以期为慢性脑缺血的临床辨治提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索国家知识基础设施中国知网cnki。1999年至2020年7月1日全文数据库以主题词“慢性脑缺血”“慢性脑供血不足”“脑动脉硬化症”为关键词进行检索。

1.2 文献纳入标准

参照2000年日本脑卒中会议确定的慢性脑供血不足的诊断标准，以及2017年北京中西医结合学会卒中专业委员会提出的慢性脑缺血的诊断标准[1-3]，符合诊断标准的中医或中西医结合辨证治疗的文献；辨证分型需有明确的样本数据；单一分型治疗需有明确的样本数及治疗方药。

1.3 文献排除标准

不符合诊断标准的文献；一稿多投或内容雷同或同一课题组发表内容类似的文章给予分析整合，收录其中资料最全的1篇；资料来源不明，无明确证候分型的文献；动物实验研究、综述类报道、个案报道和经验总结类文献；中医治疗部分为非内服方法(如理疗、针灸、艾灸等)等文献；所收病例合并脑梗死、脑出血等脑部器质性病变的文献。

1.4 文献筛选

对检索得到的文献进行筛查，阅读每篇文章的题目、摘要，排除不相关文献；对符合标准和不确定文献进行全文阅读，最终确定纳入文献。文献筛选工作由两人分别进行整理，再进行交叉核对。

1.5 证候名称规范

参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[4]和《中医诊断学》[5]对文献中名称不同但含义相同的证候进行规范统一。规范中未收录的复杂证型则按照原文献保留。

1.6 证候要素提取

按照《中医诊断学》[5]和《中医证候鉴别诊断学》[6]以及相关文献中的叙述，将证候分解成单个因素。如痰瘀阻络分解为痰浊、瘀血、脑络。如证型较为复杂且难以区分，则参考相关文献并在专家指导下进行分解。

1.7 数据录入

将收集文献的作者、发表年份、证型、样本数录入Excel表中，将筛选的方剂录入中医传承辅助系统(v2.0)。由双人审核，以确保数据的准确性。

1.8 统计学方法

采用Excel软件对证候、证素样本数进行频数、频率统计分析，通过中医传承辅助平台进行用药频次统计和组方规律分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过筛选共纳入80篇文献，涉及病例7134例(如图1)。

图1 文献检索流程图

2.2 证候分布情况

将80篇文献的证型进行规范整理得到32种证型，以痰瘀阻络、瘀血阻络、气虚血瘀、肾精亏虚、脑髓失养、肝阳上亢、肾虚血瘀、肝肾阴虚等证型较为常见(详见表1)。

表1 慢性脑缺血文献中证型频次分布情况比较

2.3 证候要素分布

对文献中的证型进行提取后共得到16个证候要素，其中病性要素12个，病位要素4个。病性要素以瘀血、气虚、痰浊、肾虚为主，病位要素为脑络、肾、肝、脾(详见表2、3)。

表2 慢性脑缺血文献中病性要素频次分布情况

表3 慢性脑缺血文献中病位要素频次分布比较

2.4 药物频次分析

对筛选文献中包含具体用药的57首方剂进行分析，共得到102种药物。通过频次统计后发现，川芎、天麻、当归、丹参、白术、葛根、茯苓、黄芪等使用频次较高(如表4)。

表4 慢性脑缺血文献中药物频次统计比较

2.5 关联规则分析

将支持度设为15、置信度>0.75进行组方规律分析发现，“川芎，当归”“川芎，天麻”“川芎，白术”“葛根，川芎”“川芎，黄芪”等药物组合出现频次较高(如表5)，再对常用药物组合进行网络展示(如图2)。

表5 慢性脑缺血文献中药物组合频次比较

图2 慢性脑缺血常用药物组合网络展示

3 讨论

在脑血管疾病中，慢性脑缺血已明确作为一个独立疾病存在，是老年人群的常见病，长期可发展为进行性认知神经功能障碍，导致血管性痴呆、阿尔兹海默病等[7]。中医药治疗慢性脑缺血，在减轻或消除症状、增效减毒、提高患者生存质量方面有一定的优势。

慢性脑缺血疾病病情复杂，多数医家从不同角度对该疾病进行辨证分型，因此需要进一步规范诊断标准。本研究通过挖掘80篇文献的数据进行整理分析，结果显示痰瘀阻络、瘀血阻络、气虚血瘀、肾精亏虚、脑髓失养、肝阳上亢、肝肾阴虚等为本病的常见证候。老年患者肾气逐渐衰弱，由于致病因素影响导致肝阴、肾阴不足，出现阴虚阳亢、阳亢化风或气郁化火等，因此在滋补肝肾的同时应注意平肝潜阳；脾胃为气机升降的枢纽，若脾胃运化功能减弱，气血不足、清阳不升、脑髓失养、窍路阻塞则发生眩晕、耳鸣、头痛、健忘等。嗜食肥甘厚味亦会影响脾胃运化，升清降浊功能失调则内生痰湿，气血运行不畅则易形成瘀血和痰瘀互结，治疗时应注意调理气血，燥湿化痰。

其病性多以瘀血、气虚、痰浊、肾虚、阳亢为主，病位多在脑、肝、肾、脾。诸多学者通过临床研究亦证实，慢性脑缺血患者多见于中老年人[8]，其脏腑功能日渐虚衰，因此虚是导致本病发生的根本原因；气血阴阳亏虚，脑髓失养，精髓亏虚，痰瘀互结，阴虚阳亢，阳亢化风化火，虚实夹杂，本虚标实是本病的病机[9-12]。古有“无痰不做眩”“无虚不做眩”“血瘀致眩”“体虚受风、风邪入脑”理论，《医学衷中参西录》中亦提及“脑贫血者，其脑中血液不足……其人常觉头重目眩，精神昏愦，或面黄唇白，或呼吸短气，或心中怔忡”。《灵枢·经脉》中记载：“人始生，先成精，精成而脑髓生”“肾藏精生髓通于脑”，而“脑为髓之海”，髓海充足与否与肾精密切相关，故肾与脑密不可分。《素问·上古天真论篇》提出：“男子五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，指出人到老年肝肾功能减退，气血运行不畅则影响脑髓功能，因此治疗慢性脑缺血性疾病重在调补肝肾，益精添髓。脾为后天之本，气血生化乏源，在调补肝肾的同时应注意调理脾胃、化生气血，增加脑血流量。文献分析结果符合各医家对该病的论述，可基本反映本病的证候及证候要素分布规律。

本研究对药物进行频次分析后发现，高频次药物如川芎、天麻、当归、丹参、白术、葛根、茯苓、黄芪等多为补气养血、活血化瘀、化痰息风类，常根据兼证加减配伍，以达到标本兼治的目的。实验研究证实，此类药物可改善脑部血液循环，减轻脑缺血损伤，对缺血再灌注损伤脑组织有保护作用[13-18]。通过对关联规则进行分析发现，常用药物为四物汤、补阳还五汤、当归补血汤、芎藭汤等经典方的核心药物，《医略六书》也详细记载，川芎、当归可以滋养血脉、活血行气，使清阳之气上行，为血不配气头痛之专用方。临床可以此类方为基础辨证治疗慢性脑缺血。

本研究通过分析文献总结了慢性脑缺血证型和证素的分布规律及其用药规律，但因诊断标准和辨证标准并未统一，导致文献的数量和质量有一定局限性并存在不足，仍需要后期不断开展多中心、大样本的调查研究，为形成统一的证候诊断标准提供参考。