胆管癌中医证候与方药分布规律文献研究❋

余 宋， 郭玉玉， 洪 靖， 冯秋婷， 姚 曼， 翟笑枫△

(1.中国人民解放军海军军医大学中医系， 上海 200433；2.上海长海医院， 上海 200433)

胆管癌(cholangiocarcinoma,CCA)统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，目前约占所有原发性肝癌的15%和胃肠道恶性肿瘤的3%，是仅次于肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的第二常见原发性肝癌，其发病率在全球呈逐年上升趋势[1，2]。CCA按所发生的部位可分为肝内胆管癌(intra-hepatic cholangiocarcinoma,ICC)和肝外胆管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma,ECC)两大类，ECC包括肝门区胆管癌和远端胆管癌[3]。长期以来，包括ICC在内的CCA治疗与HCC混同，手术、射频消融、介入、靶向以及新兴的免疫检查点抑制剂等综合治疗方式，并没有实质性改善患者的生存状态，预后极差，5年总生存率不足5%，即使有机会接受手术治疗，术后5年生存率也不足40%，且术后复发率高[4]。

中医药防治恶性肿瘤优势明显，集中体现在增强免疫、减毒增效、降低术后复发、延长生存期、提高生活质量等方面[5]。中医治癌以辨“证”为核心，证候是中医学认识疾病和辨治疾病的主要依据，辨证是论治的前提，只有精准辨证治疗，才能保证临床疗效。近年来，随着研究的不断深入与临床诊察水平的逐步提高，CCA的确诊率不断上升，但中医的整体诊疗水平却未得到相应的发展。目前中医治疗CCA文献较少，多并见于胆囊癌[6，7]，中医证候研究进展缓慢，散在的文献局限于个人经验报道。笔者希望通过文献梳理，探讨胆管癌中医证候分布规律，为建立统一规范的证候标准提供参考，并总结医家用药经验，为临证辨治CCA启迪思路。

1 资料

所有文献资料来源于cnki中国期刊全文数据库、维普期刊官网-中文期刊服务平台(QIKAN.CQVIP.COM)、中文生物医学文献数据库(china biology medicine，CBM)、万方医学期刊网、中国人民解放军海军军医大学原始资料库收录的胆管癌中医及中西医结合治疗的个人经验、临床研究报道。

2 方法

2.1 文献检索

设置“胆管癌”(包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌)“中医证候”(型)“中医”“中药”“中医治疗”“中西医结合”为检索词，按题名、关键词或主题检索，采用普通检索与高级检索相结合的方式，检索时间设置为1991年1月1日至2021年1月1日。

2.2 纳入标准

数据真实、资料可靠；中医证候调查样本量≥10；名老中医经验报道；检索词不局限于胆管癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌也可为有效检索词。

2.3 排除标准

一稿多投，重复文献；病案记载中的资料与临床实际情况明显不符；文献资料缺乏中医辨证与中西医结合治疗；综述类文献；动物实验研究。

2.4 证候规范

中医证候参考《中医临床诊疗术语·证候(修订版)》[8]。具体规范如下：剔除虚证、实证、虚实夹杂证等过于笼统的证候；对于在文献中出现而规范中未收录的证候，按照症状或病因将实质相同或相似的同一证候进行归纳，如将湿热内阻证规范为湿热蕴阻证，肝胆瘀热证规范为肝胆瘀滞证，肝郁气滞与肝气郁结证统归为肝郁气滞证；寒湿内蕴、寒湿郁滞证统归寒湿阻滞证；对只记载治法的文献按照规范转换为证型进行统计，如将抑木扶土法转换为肝郁脾虚证。

2.5 方剂统计

基本方在同一文献中多次出现，按照1个方剂统计；基本方药物加减时，按照1个方剂统计；经方参照张仲景《伤寒杂病论》余归为时方，如中成药“金龙胶囊”按时方处理；自拟方只统计总数不单独列出。

2.6 药物规范

同一医案中多次出现的同一药物，剔除方解或药物分析部分频次；按照《中药学》[9]对中药名称进行规范描述，如预知子统一为八月札，山栀子统一为栀子，生白芍、白芍药统一为白芍，制半夏、清半夏、法半夏统一为半夏，术、白术、焦白术、炒白术统一为白术，明党参统一为党参，元胡统一为延胡索等，按药物功效进行分类单独统计。

2.7 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，着重分析文献中的主要证候和方药，录入EXCEL 2015分别对证型和方药进行频次统计。

3 结果

共检索有关文献84篇，剔除无效、重复文献，纳入文献16篇[10-25]。

3.1 胆管癌中医证候分布

由16篇文献可知，CCA共计证型20个，共计频次57次，其主要证型包括肝郁脾虚证、热毒炽盛证、湿热蕴阻证、脾阳虚衰证、肝胆湿热证、湿热蕴蒸证、肝郁气滞证、寒湿阻滞证、湿毒中阻证，共占全部证型的75.44%。CCA各证型分布频次由高至低排列详见表1。分析表中20个证型，归纳出14个病证要素，分别是脾虚17次，肝郁15次，湿热12次，热毒6次，气滞6次，瘀4次，阴虚4次，寒湿3次，湿毒3次，肾虚3次，气虚3次，水湿2次，毒2次，痰1次，同时发现肝、脾、肾、胆是其主要病位。

3.2 胆管癌常用处方分布

对治疗CCA方剂的出现频次进行统计，得出经方共计19次(43.18%)，时方共计17次(38.63%)，自拟方共计8次(18.19%)。经方加减使用较为广泛，包括大柴胡汤7次(15.91%)、茵陈蒿汤5次(11.36%)、时方保和丸2次(4.56%)、犀角散2次(4.56%)等也多有使用，少数医家以自拟方居多(详见表2)。

表2 胆管癌常用处方情况

3.3 胆管癌常用中药分类

CCA共计使用中药109味，总用药频次466次，按药物功效分为10类，对每类中出现的单味中药频次进行统计(详见表3)。单味药出现频次较高的依次是鸡内金、黄芪各17次，茵陈14次，穿山甲13次，炙甘草、生大黄、丹参、白术各12次，茯苓、火硝各11次，郁金、太子参各10次，枳壳、半枝莲、白花蛇舌草各9次。疏肝理气药出现频次累计38次，健脾益气药累计107次，清热解毒药累计56次，利湿退黄药累计37次，活血祛瘀药累计60次，软坚散结药累计47次，健胃消食药累计36次，滋阴养血药累计28次，利水化湿药累计17次，其他类累计40次。可见CCA常用治法为疏肝健脾理气法、清热解毒利湿法及活血化瘀退黄法。

表3 胆管癌常用中药情况

4 讨论

从CCA病因病机及辨证分型来看，其主要病位在肝胆和脾胃、肾，“湿热”“热毒”“寒湿”是其主要致病要素。情志内伤、作息紊乱等导致肝郁气滞，肝胆疏泄失职，偏嗜肥腻、烟酒损伤脾胃，寒湿、湿热内蕴熏蒸胆道，肝郁脾虚无力推邪外出，久郁成毒，郁滞胆道形成CCA。李灵常[10]强调湿热致病，饮食、情绪因素导致湿热蕴结肝胆，郁久化火蕴蒸胆道化癌；何峰[11]认为肝郁气滞、饮食不节引起湿热蕴阻，日久化火，闭阻胆道形成CCA。赵远红[12]认为胆管癌与脾胃虚弱密切相关，脾胃虚弱，土壅木郁，浊瘀蕴结阻滞胆络发为胀痛，肝气逆伐升降失司则痛满，日久蕴结成毒成积，即达成“湿热郁滞，毒聚胆腑”的基本共识。

但是CCA目前尚无统一的辨证分型标准，现有辨证分型多建立在医家经验基础上。多数医家认为，CCA的主要证型是肝郁脾虚证，常见证型是热毒炽盛证、湿热蕴阻证、脾阳虚衰证，其次是肝胆湿热证、湿热蕴蒸证、肝郁气滞证、寒湿阻滞证、湿毒中阻证。总体呈现由肝郁脾虚证型向肝胆湿热证型或脾虚湿阻证型发展的规律，由此可见CCA的发病基础是肝郁脾虚，因承体质、干预因素的不同，向湿热、寒湿两个方向演变。马宏波[18]与赵治龙[19]认为CCA可分为肝胆湿热蕴结证、热毒炽盛证、寒湿阻滞证、脾阳虚衰证4型；郑红宇[20]将肝外胆管癌术后患者分为湿热蕴蒸型、热毒炽盛型、寒湿郁滞型、脾阳虚衰型4型进行辨治。但也有医家提出不同意见，李灵常[10]对25例CCA进行中医证候分析，其中湿毒瘀阻型占84%，热毒炽盛型占80%，气滞血瘀型占72%，寒湿内蕴型占40%，肝肾阴虚型占20%，可能是因为参照的证候标准不同所致。据此，CCA中医证候研究以理论探讨为主，缺乏核心病证，尚未建立统一规范的中医证候标准。

与此同时，从CCA方药规律分析可知，其共使用方剂31首，经方、自拟方各8首，时方15首，常用方剂为大柴胡汤、茵陈蒿汤等经方加减。单味药出现频次较高的分别是鸡内金、黄芪、茵陈、穿山甲、炙甘草、大黄等，即中医治法以疏肝健脾、清热解毒、利湿退黄、活血散结为主。疏肝理气药中出现频次最高的为枳壳、柴胡、八月札等；健脾益气药以黄芪、炙甘草、白术等为主；清热解毒类常用药为半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英等；利湿退黄类常用药为茵陈、大黄、金钱草等；活血祛瘀类常用药为丹参、郁金、莪术等；健胃消食类常用药为鸡内金、山楂炭、六神曲等；滋阴养血类常用药为麦冬、白芍、鸡血藤等；利水化湿类常用药为猪苓、泽泻、藿香等。李佳丽[7]分析治疗胆囊癌与CCA的153首中药处方，发现高频药物分别为黄芪、白花蛇舌草、白术，代表性药物组合包括“党参-茯苓-白术”“茯苓-远志-白术”“熟地黄-白术-黄芪”“白花蛇舌草-黄芪-白术”和“半枝莲-白花蛇舌草”。这与笔者的研究结果基本相符。临床调治CCA应该在辨证的基础上，坚持健脾疏肝[26]、清热解毒的主要原则，巧用上述诸药往往能获取良效。

综上所述，笔者基于文献调查，通过计算机检索和人工检索相结合的方式，总结归纳CCA中医证候和方药规律。研究发现，目前CCA中医证候研究尚停留在理论探讨阶段，仅见小样本中医证候调查，缺乏核心病证，尚未建立统一规范的中医证型标准，辨证论治尚停留在医家个案经验总结层面，缺乏以临床大数据为基础的循证医学证据支撑。CCA中医证候研究进展缓慢，未来需要以中医理论为基础，开展大样本的中医证候调查，对接真实世界研究，提供高级别证据，构建统一、规范、量化的CCA中医证型标准并指导临床实际工作。