医共体背景下基层卫生人力资源建设阻碍因素及对策的质性研究*

陈楚颖，魏来△，周丽，程银霞，蒲海峰，刘岚，余昌胤

(1. 遵义医科大学管理学院，贵州 遵义 563099；2. 贵阳市人民政府；3. 遵义医科大学附属医院)

自新一轮医药卫生体制改革以来，在“保基本、强基层、建机制”三大改革要求的强力推动下，我国医改已取得众多成就，然而基层卫生人力资源缺乏仍为我国医疗卫生建设的短板所在。卫生人力资源配置水平不足阻碍了卫生事业的发展，并且对卫生服务的质量与可及性造成影响。据《中国统计年鉴2020》和《中国卫生健康统计年鉴2020》显示，我国2019年每万人拥有基层全科医生1.90人、全科医生2.33人。《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)中提出到2020年城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生，到2030年城乡每万人拥有全科医生5人。目前基层全科医生人数尚未实现2020年的目标，距离2030年的目标更是相差甚远。县域医共体建设，是提升基层医疗卫生服务能力和深化医改的一个重要突破口[1]，但通过医共体平台提升基层卫生服务能力的策略是否具备有效性和可持续性仍需探究。本文旨在研究医共体背景下基层卫生人力资源建设的障碍问题并探讨解决方案，为进一步推动“强基层”提供理论依据及思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2019年8月至2019年10月的访谈，研究对象聚焦于医疗服务体系，研究样本选择医疗服务体系中的医生和管理人员以及涉及到医疗服务体系的其他政府部门领导和管理人员，按照东、中、西选择三个省份中医疗服务体系改革创新突出的县，包括浙江省D县、安徽省F县、贵州省Y县的29家医共体建设相关单位，其中3家县卫健部门、3家县级医保局、7家县级医院、16家乡镇卫生院。受访者共计70人，其中包括管理人员、临床医生和乡村医生。访谈时根据受访者的回答随时进行记录，并根据回答情况适时补充提问，以达到深入挖掘主题的目的。所有访谈均进行录音，运用Microsoft Office Word逐字整理成文本资料，并检查文本与录音的一致性，确保原始资料的准确性，整理成总计约17万字的原始资料。从原始资料中提取与基层人力资源建设相关的问题信息，主要包括：①医共体内人员上下流动情况以及影响因素；②医共体前后基层人力资源变化情况；③当前基层人力资源建设存在的主要问题以及可能的解决办法。

1.2 研究方法

扎根理论(Grounded Theory)是由格拉斯(Barney Glaser)和施特劳斯(Anselm Strauss)提出的一种从资料中建立理论的质性研究方法，关注自然呈现和发现，开放并依赖于生成的过程，避免在收集数据前从理论中演绎出具体的假设，而是通过研究者对概念不断进行生成性构建，经过开放性编码和选择性编码的过程，并进行持续比较和理论比较，最终达到理论完整的目的[2-4]。

在整理获得的文本资料中，随机抽取2/3用于编码分析。运用Nvivo 11.0软件，进行词频分析，初步获取资料中的导向性线索，遵循扎根理论研究方法，经开放式编码、主轴编码、选择性编码，构建理论的相关概念和范畴，采用持续比较方式，不断修正理论结果以达到理论饱和(见图1)[5]。编码过程中，尽可能选取访谈对象的原话进行开放式编码，以避免主观看法影响编码结果，确保编码过程的严谨性。

图1 扎根理论研究流程

2 结果

2.1 词频分析

对访谈资料进行词频分析，设置搜索位置为“所有材料来源”，最小长度为“2”，分组为“完全匹配”，显示字词为“100最常见”，计算词频数、词频率作为关键指标，将无意义的字词以及仅代表讨论主体的词语设置为停用词，并生成访谈资料词频分析“词云图”对分析结果进行视觉化展现(见图2)。词频分析结果可见，“没有”(113次)这一否定意义词出现频率最高，居于中心位置，提示各类因素的缺乏受到高度关注，频数位于前5位的还有“人员”(89次)“工作”(80次)“服务”(58次)“工资”(51次)，围绕在“没有”周围，再外层为“收入”“待遇”“考核”“人才”“公共”等(见表1)。

2.2 开放式编码

开放式编码是将收集到的资料进行扎根分析的第一个步骤，为体现受访者的真实意图，研究过程中尽量选择原话进行分析，逐词逐句阅读和比较，确定概念、整合归类并确定范畴，过程中涉及概念化、概念分类和范畴化[6]。分析原始访谈资料并提取信息，初步确定129条与医共体背景下基层人力资源建设相关的初始概念(见表2)。由于初始概念存在相互交叉重叠，因此继续归纳、提炼为104个概念，并形成15个范畴，用a+表示(见表3)。

表1 词频分析所得高频词(部分)

图2 访谈资料词频分析词云图

2.3 主轴编码

主轴编码是指通过归纳和演绎，继续深化梳理开放性编码形成的较为广泛和模糊的范畴，通过不断比较发现和建立范畴之间的各种关联，并根据相互之间的逻辑关系将近似编码链接在一起，提炼出主范畴的过程。结合原始资料，对开放性编码形成的15个范畴再次归类，最终提炼出4个主范畴，用A+表示，分别为A1政策与投入因素、A2集团与管理因素、A3医院与发展因素、A4个人与保障因素(见表4)。

2.4 选择性编码

选择性编码是指在主轴编码形成的主范畴的基础上，经过系统分析，整合和凝练出一个或几个具有较高概括性和关联性的核心范畴，通过整理核心范畴与相关范畴之间的关联及潜在的脉络条件，发展出新的实质性理论[7]。经过仔细对比分析，可以将已有的概念和范畴概括为“基层人力资源建设阻碍因素”这一个核心范畴，并形成一条故事线：当前基层卫生人力资源不足问题严峻，主要受到个人激励与保障欠缺、医院力量薄弱、医共体推进乏力、政策投入不足等影响，目前的策略并不足以有效缓解这一困境。

2.5 饱和度检验

将剩余的1/3访谈文本资料用于理论饱和度检验，未出现新的概念和范畴，范畴间也未产生新联结，说明前述所得编码已达理论饱和。

表2 开放性编码形成的初始概念示例

表3 开放性编码形成的概念及范畴

表4 主轴编码形成的主范畴

3 讨论

3.1 基层医务人员工作内容繁杂且高负荷，改善当前工作环境以求稳定是首要之策

基层医疗机构常规工作内容涵盖基本公共卫生和基本医疗。目前，基层医务人员正常工作量已达饱和，但研究发现，除常规工作之外，随着医共体的推进，家庭医生签约服务这一新医改后促进医疗资源下沉的重要变革措施逐渐落地[8]，再加上健康扶贫任务的叠加，基层医务人员的工作超负荷程度愈发严峻。调查发现，a2工作负荷的频次位居第二，仅次于a1待遇与激励，基层人力不足造成人均工作量大，而家庭医生签约服务与健康扶贫任务均需在休息时间完成，由于两者的特殊属性，并不能为个人带来与劳动付出对等的额外物质收益，工作占用业余时间，越发降低了医务人员的工作获得感和满意度。既往研究表明，医务人员长期处于超负荷工作状态且工作内容繁杂，其产生原因包括医务人员相对数不足、医院内人力资源配置欠合理、对医务人员工作时间无立法限制等等，工作负荷过重会对医务人员造成生理、心理健康多方面的不利影响[9]。

乡村医生作为基层卫生系统中一个特殊的群体，以村卫生室为单位负责辖区内的所有卫生工作，收入水平低且缺乏合理有效的激励机制，长久以来具有工作能力弱、工作环境差、工作内容繁杂且严重超负荷的特点，且存在无资质、老龄化以及“半医半农”身份等问题。另外基层卫生工作未合理利用有限的人力资源，不必要的重复、繁杂工作造成了人力浪费。既往基于地位寻求视角研究乡村医生的主观社会地位发现，大部分乡村医生的主观社会地位水平较低，其中对薪酬待遇方面的收入水平以及养老保障水平满意度较低，工作自主权缺乏也是主要原因之一[10]。

工作负荷重是医疗卫生领域工作者长期以来普遍面对的问题，最终趋向均引发人才流失。建议政府要为基层医务人员改善工作环境，不仅是工作区域内的软硬件设施配置，更要优化工作软环境。基层医疗机构自身要合理规划有限的人才资源，明晰医务人员的职责范围，减少因职责不清、分配不合理导致的重复工作、无效工作。同时，政府有关部门要根据当地经济发展和消费水平定期合理调整不同地区基层卫生人员的工资和津贴，确保基层各项卫生投入资金的专款专用和及时发放[11]，允许发放加班、值班等各类津贴补贴，以体现医疗服务行业的特殊性[12]，建立有效的激励机制，为医务人员的工作赋予价值，以提升其工作获得感和认同度，最终达到提升人力资源稳定性的目的。

3.2 人力不足问题带来恶性循环，解决需要“开源节流”

基层卫生人力资源问题一直以来是卫生资源配置研究的重点，基层卫生的良性发展需要科学的卫生人力资源规划作为支撑，在国家政策的大力支持下，近年来基层卫生人力资源总量有所提升，但总体短缺以及结构不合理等问题长期以来难以获得根本改善。基层医疗机构深陷人才困境，人力不足导致人均工作量大，进而羁绊基层服务质量提升，基层机构缺乏对高素质和实用型人才吸引力又构成了人才流失的部分成因[13]，因此陷入了能力弱、老龄化、不稳定与服务质量提升缓慢交互影响的困境之中，无法与二、三级医院竞争人力资源[14]。导致人力不足的另一原因是人才招聘面临多重制约因素，其中最为突出的是编制受限。由于编制名额少，基层机构不得不聘用大量临聘人员以填补工作需要，而临聘人员薪酬费用均需医疗机构自行承担，又成为影响其发展的一大包袱。此外，由于招聘规则的灵活性差，本不具有吸引力的基层机构更难以满足招聘比例的要求，进一步强化了人才招聘的难度。在层层因素的复合影响之下，基层人力不足问题陷入恶性循环(见图3)。

图3 基层卫生人力资源问题恶性循环示意图

综合分析各项影响因素，解决人力问题需要“开源节流”。“开源”为基层人才建设拓展通道。在财政经费困难的条件下，可以适当削减冗余部门的编制名额以填补急需岗位，以有效利用有限的财政经费，同时应当改良现有陈旧、固化、僵硬的招聘规则，优化招聘途径，简化招聘程序，畅通人才流入基层途径，为基层卫生人才建设创造良好的环境。有研究发现，部分地区“以人员借调之名，行占用基层编制之实”，已成为目前制约基层卫生人才管理的最大瓶颈[15]。这一现象需要卫生行政部门加大监管与处罚力度，坚决予以杜绝。此外，可试行全员聘用制，因事设岗，按岗聘人，实现人事管理从身份向岗位过渡，最大限度地引进优质人力资源。“节流”收缩基层人才流出量。人才流失的主要影响因素包括工资待遇差、基层条件差等，需要优化基层薪酬激励机制[16]，改善基层医务人员工作及生活境遇，激发基层存量人力资源活力，可对在基层工作5年以上的优秀职工在转入正式编制的招录中给予适当倾斜，吸引优秀人才留住基层，稳定医务人员队伍[17]，从控制基层卫生人力资源的流失着手，提升基层医疗机构的吸引力，从而使得基层人才进入良性循环状态。

3.3 医共体对提高基层服务能力帮助有限，根本解决出路需要综合施策

在医共体建设推进和现有对策实施的共同影响下，乡镇卫生院获得了明显有利的发展趋势，总体收入增加，人员自由度也有所提升，即使目前医共体背景下的基层人力资源仍存在复杂、众多的问题，但现有对策获得的效果仍是受到认可的。但由于经验不足、利益分配等因素的影响，医共体建设虽有人事及财务统一管理、人才资源下沉、建立连续型服务体系的目标但难以完全实现，且一段时间后出现了难以为继的问题。乡镇卫生院希望通过医共体内部人员流动以及对口支援获得县级医院帮助，而现有的内部人员流动尚未打通渠道，对口支援模式也尚未建立有效性、可持续性的激励机制，县级医院无法从中获得可靠、稳定的收益，多陷于“只付出不获益”的困境，医务人员也多受强制要求承担对口支援任务，虽然乡镇卫生院获得了县级医院派驻专家指导工作，但派驻专家只能在有限的程度上帮助乡镇卫生院开展业务，而个人意愿也显著影响实际效果。由于医共体内部调动仍然存在“单位人”身份限制以及县级医院自身人力、财力有限等多种原因，无法通过以上两种途径使基层服务能力获得有效的提升，“人走技术就停滞、设备就闲置”成为普遍现象。目前，医共体内部人员尚未流畅实现多点执业，现有人员流动多为同级卫生机构间调动或自基层向上级卫生机构调动，不但无法给基层人力资源建设带来帮助，甚至存在局部抽空或弱化基层人力现象。

因此，单靠医共体无法彻底解决基层服务能力提升问题，终究需要综合施策。建议政府、管理部门要建立可持续的医共体利益分配机制和考核机制，平衡县乡之间的发展，以医共体发展作为服务体系优化的载体和契机加以推进。同时提升对基层卫生人力资源建设的重视度及投入水平，这两手都要抓、都要硬。医共体自身也要理清管理思路，真正树立共生理念、“共同体”意识，掌握医学模式转变和服务提供方式的基层综合、专科精细的发展趋势，统筹调配卫生人力资源，构建合理、高效的管理模式，用活现有存量资源，以实现医院“专科能力”和基层“综合能力”的双提升为共同目标，建立有效的激励补偿机制，打通医共体内人员流动渠道，真正做到医疗服务资源下沉，提升基层医疗服务能力。随着健康中国战略的推进，基层医疗机构将成为大量卫生和健康工作的落脚点，基层人力资源短期问题可能更加突出，因此，政府还要从战略高度正视基层卫生人力资源困境，继续推进农村订单医学生培养力度，为基层医务人员建立与实际工作相适宜的学习平台，并通过完善基层医务人员保障、激励等手段，减少人才流失，以“稳现量、引新流、提激励、增活力”为原则，在新形势下建立健全符合基层实际的人力资源管理制度，力求逐步从根本上解决卫生人力不足的难题。