阴道超声鉴别宫内妊娠及CSP的简便方法探究

杨萌，杨晓惠，王端，董海伟

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊(gestational sac,GS)着床于前次剖宫产瘢痕处的一类特殊部位异位妊娠[1-2]。目前尚不清楚CSP的确切发病机制，常见假说是由于子宫前峡部切口处肌层愈合不完全或过度纤维化而形成楔形缺损所致[3]。随着国家 “二孩政策”的开放以及剖宫产手术的不断增多[4]，CSP的发生率也呈升高趋势，但由于CSP临床表现缺乏特异性，极易造成漏诊、误诊。超声因其诊断准确率高、操作简洁、可重复性强等特点已成为目前诊断CSP的首选检查方法[5]。本研究目的是探究经阴道超声(transvaginal ultrasound,TVS)鉴别宫内妊娠(intrauterine pregnancy，IUP)及CSP的简便方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年7月～12月因停经史、血β-人绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotophin，β-hCG)阳性就诊于天津医科大学总医院并接受TVS检查的患者超声存档图像共120例，其中IUP 60例，为IUP组；术后经病理证实为CSP 60例，为CSP组。排除标准:可疑宫角妊娠、手术及病理为可疑宫颈妊娠及妊娠相关滋养细胞疾病者。患者孕周为4～12周，其中CSP患者均有1～2次剖宫产史。

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法 120例患者均行TVS检查，仪器型号为E8、E10，探头频率为 5.00～9.09 MHz。检查前嘱受检者排空膀胱。首先可通过腹部超声大致观察GS形态、与子宫前峡部瘢痕处距离、子宫前峡部处有无外凸，浆膜层是否完整等；随后借助TVS进一步观察GS形态、着床位置及其周围血流情况。

1.2.2 图像处理 120例超声电子存档图像由妇产科B超室医师观察及分析，图像需完整显示宫底部、GS及宫颈外口。主要观察GS形态、大小、是否有胎心搏动，及其与剖宫产瘢痕、宫颈的关系、GS周边血流信号及GS与膀胱间肌层厚度，同时测量GS位置情况：宫颈外口至宫底部距离、子宫的中点轴位置(见图1)，GS最远点至子宫中点轴距离、GS中心至子宫中点轴距离以及GS最近点至子宫中点轴距离[6](见下页图2)。

注： ABCD四幅图像中，M为宫颈外口至宫底部距离标线，N为与M垂直并等分M的子宫中点轴位置。其中，图A、C分别为IUP组中的子宫前、后位图像；图B、D分别为CSP组中的子宫前、后位图像。

注：ABCDEF六幅图像中，标线A、B、C分别为GS最远点至子宫中点轴距离、GS中心至子宫中点轴距离以及GS最近点至子宫中点轴距离；图A、B为子宫前位的IUP组图像，图C、D为子宫前位的CSP组图像，图E为子宫后位的IUP组图像，图F为子宫后位的CSP组图像。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组受检者基本资料比较

两组受检者年龄、宫颈外口至宫底部距离及子宫中点轴位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 两组受检者图像测量值比较

两组受检者GS最远点至子宫中点轴距离、GS中心至子宫中点轴距离以及GS最近点至子宫中点轴距离比较，差异有统计学意义(P<0.01)；且GS中心至子宫中点轴距离以及GS最近点至子宫中点轴距离的均值为负，显示通常GS中心及GS最近点位于子宫中点轴位置以下远离宫底方向。详见下页表2。

2.3 两组图像不同测量值鉴别诊断情况比较

根据GS最远点至子宫中点轴距离、GS中心至子宫中点轴距离以及GS最近点至子宫中点轴距离计算出不同测量方法对于鉴别诊断IUP和CSP的敏感性、特异性、阳性似然比及阴性似然比显示3种测量数据中，GS中心至子宫中点轴距离对诊断CSP的特异性、阳性似然比最佳；GS最近点至子宫中点轴距离对诊断CSP的敏感性、阴性似然比最佳；且两组图像不同测量值随各自孕周关系分布趋势也有所差异(详见下页表3，图3见彩插2)。

表1 两组受检者基本资料比较

表2 两组受检者图像测量值比较

表3 两组不同测量值鉴别诊断情况比较

进一步借助加权约登指数(ω=0.7)可得出GS中心至子宫中点轴距离的加权约登指数为0.80，GS最近点至子宫中点轴距离的加权约登指数为0.88。

3 讨论

剖宫产作为一种可以减轻产妇阵痛痛苦、解决难产及高危妊娠问题，有效降低产妇围产期死亡率和发病率的分娩方式广泛应用于临床[7-8]。但由于剖宫产瘢痕的存在，使得产妇再次妊娠时受精卵有一定概率会通过瘢痕处微小的通道或缺损进入子宫肌层着床，进一步发展为CSP[9]。若误诊为正常早孕而盲目行人工流产术进行清宫，可能会导致危及生命的大出血，或任由其继续妊娠则有胎盘植入、子宫破裂的风险，同样危及患者生命[3-4]。近年来，由于医疗水平的发展及国家“二孩政策”的放开，CSP在我国的发生率明显上升[7]。及时、准确地对CSP进行诊断并采取相应措施显得尤为重要。

CSP的早期症状并不典型，就诊原因通常是停经后不规则阴道出血，也有部分患者就诊原因为人工流产术前检查或正常产检，需要与正常IUP、宫颈妊娠、难免流产及妊娠滋养细胞肿瘤等进行鉴别[4]。若不能及时诊断导致病情延误则可能导致大出血、妊娠早期子宫破裂或妊娠中晚期并发症等危险情况[10]。目前诊断CSP的常用标准包括：① 宫腔内未见胚胎影像；② 宫颈管内空虚；③ 子宫内膜显示清晰； ④ 子宫前峡部处可见GS； ⑤ GS与膀胱之间的肌层变薄(<5 mm)或无肌层；⑥ 彩色多普勒成像显示囊周血流速度(>20 cm/s)、低阻抗(搏动指数<1)[3]。但临床中通常会遇到难以准确诊断CSP的情况，如IUP时GS位置过低或CSP中GS延伸至宫腔上段等[11]，Timor等[6]研究分析了242例病例，描述了早孕期借助GS中心与子宫中点轴相对位置鉴别IUP和CSP的方法，其敏感性和特异性分别为93%和98.9%；阳性检测的似然比为84.5，表明如果检测为阳性，则CSP的似然比会大幅增加，而且通常是决定性的。阴性试验的似然比为0.07，表明如果试验为阴性，则CSP的似然比会大幅下降，而且常常是决定性的。另外，也有学者通过观察得出，CSP时宫腔延长线与宫颈延长线夹角显示子宫体后倾。建立在观察的基础上，可以得知大多数CSP的GS中心位置相较于IUP更为靠近子宫中点轴，GS中心及GS最近点位于子宫中点轴位置以下远离宫底方向。

对于CSP的治疗方法，目前临床上并没有完全统一的最优管理方式。如果妊娠物进入子宫内膜腔，则理论上有可能通过期待治疗使妊娠进展，但即使妊娠至足月，其发生前置胎盘的风险极高，存在迟发性子宫破裂和大出血风险。目前临床常用方法有单纯甲氨蝶呤药物保守治疗、超声监测下GS穿刺、开腹或腹腔镜下病灶切除、双侧子宫动脉栓塞联合清宫术[12]及经阴道病灶切除术等[3,13]。Cheung VY等通过文献回顾观察到局部甲氨蝶呤治疗CSP的成功率为73.9%，推荐血清浓度<5 000 mIU/mL的hCG-亚基，作为甲氨蝶呤的最佳结果[3，14]。但有文献指出，采用药物治疗后血β-hCG下降缓慢，依然存在大出血和子宫破裂可能性，双侧子宫动脉栓塞联合清宫术则可使肿块迅速消失，临床指标有效改善[9,15-16]；但同时有研究显示经阴道病灶切除术相比于双侧子宫动脉栓塞联合清宫术更具有保留患者生育功能、术后并发症少、治疗费用低等优点[12]。不论采用何种治疗方式及计划，还需要结合不同病例的具体情况并考虑孕龄、生育能力和未来妊娠计划等综合考量[3]。但由于CSP发生率日益增高和其可能会带来的严重风险，如何通过影像检查早期及时地准确诊断并尽早建议终止妊娠是当下关注的重点。

本研究受检者共120例，两组年龄、宫颈外口至宫底部距离、子宫中点轴位置等基本资料比较，差异无统计学意义；GS最远点至子宫中点轴距离、GS中心至子宫中点轴距离以及GS最近点至子宫中点轴距离比较，差异有统计学意义，表明除GS中心至子宫中点轴距离外还可借助GS最远点及GS最近点至子宫中点轴距离辅助鉴别CSP和IUP，其中，GS中心至子宫中点轴距离对诊断CSP的特异性、阳性似然比最佳；GS最近点至子宫中点轴距离对诊断CSP的敏感性、阴性似然比最佳，但GS最近点至子宫中点轴距离的加权约登指数提示其优于GS中心至子宫中点轴距离对CSP的诊断；散点图显示GS最近点至子宫中点轴距离相较于GS最远点及GS中点而言在两组图像中差异的分化更加明显便于区分。

根据CSP的超声表现特征，通常将CSP分为4型 ∶I型为GS植入深度小于子宫肌层厚度的一半；II型为GS植入深度大于子宫肌层厚度的一半；III型为GS凸出于子宫肌层和浆膜；IV型为GS在原剖宫产子宫瘢痕部位形成血流丰富的无定型肿块(即混合包块型)[17]。其中III、IV型CSP超声扫查下特点较为突出，相较于I、II型更易与IUP鉴诊明确。本文旨在探究鉴别IUP和CSP的简便方法，因此，所入组病例图像GS均可完整显示，暂不对各不同分型CSP之间进行鉴别诊断。目前临床应用中通常简化为通过观察GS中心位置是否位于子宫中点轴以下来辅助鉴别CSP和IUP。借助本文结论可观察GS最远点至子宫中点轴距离以及GS最近点至子宫中点轴距离，且GS最近点至子宫中点轴距离相比GS中心至子宫中点轴距离可能更具诊断优势。但是，当GS过小或孕周过大、GS形态不规则时，单凭一项测量指标难以准确鉴别诊断CSP，还应具体观察GS下缘及绒毛与子宫前峡部切口处位置关系等。

综上，GS最远点、中心以及最近点至子宫中点轴距离均可用作早孕中IUP和CSP鉴别诊断的简便、无创方法。除少数子宫中下部的低位GS外，几乎可以识别所有CSP。然而，最终诊断还应慎重，避免将正常妊娠误诊为CSP加以临床干预。