外剥内扎术与小V型切口Treitz肌保存术治疗混合痔的效果比较

胡鹏，邱文龙，刘磊

（南昌大学第四附属医院普外科，江西 南昌 330003）

混合痔属于肛肠科常见病，患者多以脱垂、疼痛及出血等表现为主，严重影响患者的生活质量及身心健康。混合痔患者采用保守治疗极易反复发作，无法有效解除患者临床症状，临床应用局限性较大[1-2]。外剥内扎术作为治疗混合痔的传统术式，术中能完全切除痔核，但未合理保护肛垫，严重破坏患者肛垫正常解剖结构，术后极易出现肛门狭窄等并发症[3-4]。近年来，小V型切口Treitz肌保存术逐渐应用于混合痔治疗中，利于改善患者临床症状，保护急性肾小管坏死（acute tubular mecrosis，ATN）上皮、Treitz肌及肛垫。基于此，本研究选取2018年1月至2020年12月本院收治的86例混合痔患者作为研究对象，旨在探究外剥内扎术与小V型切口Treitz肌保存术治疗混合痔的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年12月本院收治的86例混合痔患者作为研究对象，按随机数字表法分为两组，每组43例。观察组男27例，女16例；年龄23～68岁，平均年龄（46.28±5.67）岁；病程7～41 d，平均病程（18.09±3.12）d；混合痔分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度23例。对照组男23例，女20例；年龄23～69岁，平均年龄（46.33±5.671）岁；病程7～42 d，平均病程（18.12±3.15）d；混合痔分度：Ⅲ度24例，Ⅳ度19例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者签署知情同意书；患者均经病史、肛门镜检、肛管直肠指检及肛门物理检查确诊；具有手术治疗适应证；交流及沟通能力无异常，治疗依从性较高。排除标准：合并脑血管等严重的原发疾病；妊娠期或哺乳期女性；患有肛乳头瘤、直肠息肉；合并肛周脓肿及肛瘘；患有精神疾病；存在炎症性肠病。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前嘱患者排空大便并清洁灌肠，清洗肛周局部皮肤，患者均取膀胱截石或侧卧位，采用局麻或腰麻。

1.3.2 对照组采用外剥内扎术治疗 采用肛门镜观察病变位置情况，外痔采用钳夹牵拉，显露内痔，钳夹内痔基底部，合并提起两钳，于外痔两侧取V型切口，于皮下静脉丛与内括约肌层间剥离至齿线上3 mm，采用10号丝线结扎内痔基底部钳夹部位下方，完成内痔根部结扎，其他痔核采取相同的方法完成剥离结扎处理，未见活动性出血后，填塞油纱布，加压包扎伤口。

1.3.3 观察组采用小V型切口Treitz肌保存术治疗采用肛门镜观察病变位置情况，于沿外痔皮肤隆起边缘与顶部中点取小V型切口，上达齿线3 mm，提起V型切口尖端皮肤，皮下剪开，于外痔窦状血管团及外括约肌浅层肌间顿性分离外痔底部，皮下潜行分离外痔两侧，游离时在齿线部位能清晰看见环状内括约肌及其上致密纤维组织，于其浅面向上分离至内痔基底部，钳夹内痔蒂部，钳中仅包含黏膜及黏膜下痔血管团，钳下黏膜无明显张力，钳下4号丝线双线单扎两次，于V型切口两底端齿线下缘3 mm以上缝合1针，切除残端。

1.3.4 术后处理 术后采取常规抗感染治疗，术后当天患者卧床休息，并控制排便1～3 d，指导患者进食半流食食物，并多食水果及蔬菜，保持大便通畅，便后清洁伤口并换药。

1.4 观察指标 ①临床疗效[5]：术后30 d评估疗效，临床症状及体征消失为治愈；体征基本消失，临床症状明显改善为显效；临床症状改善轻微为有效；症状及体征均无改变为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②疼痛程度：术后3 d时采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估，总分10分，评分越高表明疼痛越剧烈。③比较两组住院时间及创口愈合时间。④并发症：肛门狭窄、出血及水肿。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组VAS评分、住院时间、创口愈合时间比较观察组VAS评分低于对照组，住院时间、创口愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS评分、住院时间、创口愈合时间比较（±s）

表2 两组VAS评分、住院时间、创口愈合时间比较（±s）

注：VAS，视觉模拟评分法

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2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

混合痔具有外痔及内痔临床特征，若未能及时治疗会导致大出血、贫血等，严重影响患者的身心健康。外剥内扎术是治疗混合痔的经典术式，手术操作简便，术中剥离切除外痔区、结扎内痔区，不缝合创口，仅开放引流，但术中一次最多只能切除3个痔块，术后存在复发风险[7-8]；且术中对肛门正常解剖功能影响较大，损伤肛门正常生理功能，术后患者疼痛明显，创面愈合慢，会伴有不同程度的肛门狭窄现象，延长患者术后恢复时间，降低患者生活质量[9-10]。

1975年，Thomsonu提出“肛垫”学说，人们对痔本质有了新的认识，对于传统的改变痔体大小、消灭痔体治疗理念而言，消除痔的症状具有重要意义[11]。基于“肛垫”学说，并依据多年临床经验的积累，小V型切口Treitz肌保存术逐渐应用于临床，与外剥内扎术相比，该术式更符合生理解剖，损伤小，能减轻对患者肛门括约功能及排便能力的影响，保留肛管皮肤及Treitz肌，保护肛垫完整性，减少对肛门正常解剖功能的破坏，降低术后肛门狭窄等发生率[12]。该术式仅剥离结扎病变痔组织，不损伤肌肉层，利于减轻患者疼痛，促进患者术后恢复。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，VAS评分低于对照组，住院及创口愈合时间均短于对照组，并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。提示与外剥内扎术相比，小V型切口Treitz肌保存术利于促进肛垫生理功能的恢复，具有操作简便、愈合快及痛苦轻等优点，有助于消除患者症状，减少并发症的发生，加快患者机体恢复。小V型切口Treitz肌保存术操作简便，易于临床推广运用，能增强混合痔治疗效果，但本研究样本量较少且未能展开长期的随访观察，缺少对远期疗效的探讨，因此，未来仍需长期随访观察、增加样本量深入研究以进一步证实小V型切口Treitz肌保存术在混合痔治疗中的安全性及有效性，为混合痔的临床治疗术式选取提供确切依据。

综上所述，混合痔患者采用小V型切口Treitz肌保存术治疗效果优于外剥内扎术，创面愈合快、并发症少且疼痛轻微，能减轻对患者肛门功能的影响，值得临床推广应用。