重复经颅磁刺激联合电针与关节松动训练治疗卒中后肩痛的疗效观察

吴冕，雷胜龙，李强，张伟，李珍珍

（荆门市第二人民医院康复医学科，湖北 荆门 448000）

卒中是临床常见的急危重症之一，具有高发病率、致死率、致残率、复发率等特点，导致神经功能缺损，降低患者生活质量。卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）发病率高[1]，会明显降低患者患肢主被动活动意愿，影响患者上肢运动功能恢复。康复治疗的目的在于缓解疼痛和增加肩关节活动度。目前康复治疗方法较多，而如何优化整合卒中后肩痛相关治疗具有重要意义。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种非侵入性刺激技术，其产生的感应电流穿透颅骨并刺激皮层神经元引起生理、生化反应，从而治疗神经病变[2-3]。rTMS与其他物理疗法协同治疗卒中相关疾病是目前神经康复的研究热点之一，但针对卒中后肩痛的临床研究报道较少。本研究旨在探究rTMS联合电针、关节松动训练治疗卒中后肩痛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2021年1月于本院卒中中心住院治疗的60例卒中后肩痛患者作为研究对象，随机分为rTMS组和药物组，每组30例。两组年龄、性别、卒中类型、偏瘫侧、病程比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical datas between the two groups

诊断标准：参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[4]明确诊断为缺血性卒中和出血性卒中，并经头颅CT或MRI检查有责任病灶；伴有偏瘫侧肩关节局部疼痛及运动功能障碍。纳入标准：符合上述诊断标准；意识清楚，病情、生命体征稳定，能配合相关治疗；年龄20～70岁；病程0.5～3个月；自愿参与本研究并签署知情同意书；本研究已通过本院伦理委员会审核批准。排除标准：病情加重或出现新发病灶患者；伴有认知功能障碍患者；既往有偏瘫侧肩痛病史患者；伴有严重心、肺、肝、肾等功能衰竭患者；伴有癫痫或精神疾病患者；安装心脏起搏器或体内有金属植入患者；既往有曲安奈德、利多卡因、针灸针过敏病史患者；无法完成本研究自行退出的患者。

1.2 方法 两组均给予电针、关节松动训练作为基础治疗。①电针。患者取健侧卧位并暴露患肩，术者行皮肤消毒，选取患侧肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴，采用环球牌无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司生产，规格：0.30 mm×45 mm）常规针刺得气，将华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪（苏州医疗用品厂有限公司生产）的电极金属夹分别夹在肩髃、肩髎和肩贞、阿是穴两组腧穴的针灸针柄上，波型选取断续波，强度以患者耐受为度，每次30 min，每天1次，每周5次，共治疗4周。②关节松动训练[5]。患者取仰卧位，术者行患肩长轴牵引、向头侧滑动、向足侧滑动、前后向滑动、侧方滑动、旋转肩胛骨等训练，手法等级选取Ⅰ～Ⅲ级，每种手法操作30～60 s，每次30 min，每天1次，每周5次，共治疗4周。

rTMS组联合rTMS治疗[6]。患者取仰卧位，术者将Magneuro60型磁刺激仪（南京伟思医疗科技股份有限公司生产）电极贴于患者健手拇短展肌肌腹，参考电极贴于健手距离记录电极约2 cm的肌腱处，采用“8”字形线圈（线圈直径70 mm）刺激健侧初级运动皮层（M1），线圈与患者颅骨表面相切并保持位置固定，共刺激10次，每次刺激间隔≥5 s，可引起至少5次波幅＞50μV的最低强度即运动阈值（motor threshold，MT）。采用90%MT为治疗强度，频率为1 Hz，每序列脉冲数10次，间歇2 s，共刺激120个序列，总脉冲数为1 200次，采用重复脉冲刺激患者健侧M1区，每次24 min，每天1次，每周5次，共治疗4周。

药物组联合药物关节腔注射治疗[7]。①注射药物：曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，规格：40 mg∶1 ml/支）、盐酸利多卡因注射液（安徽长江药业有限公司生产，规格：0.1 g∶5 ml/支）。②注射方法：患者取仰卧位，术者佩戴无菌手套，严格消毒，使用10 ml注射器抽取上述药物6 ml，以患肩喙突外下方2.0 cm处为穿刺点，针头垂直皮肤刺入关节囊，待有微微落空感后回抽无血，缓慢注入药物，每周1次，共治疗4周。

1.3 观察指标 ①疼痛评估：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8-9]评估患肩疼痛，使用一条长10 cm的标尺，共标有10个刻度，左端为“0”分，表示无痛；右端为“10”分，代表难以忍受的疼痛，患者在标尺上标记代表自己疼痛程度的相应位置，分值越高表明患者疼痛程度越严重。②上肢运动功能评估：采用Fugl-Meyer上肢运动功能评估量表（Fugl-Meyer motor function assessment，FMA）[10-11]评估患者上肢运动功能，包括上肢反射活动、共同运动、分离运动等9个大项，共33个小项，每个项目评定分不能完成、部分完成和全部完成3个等级，分别对应0、1、2分，总分66分，分值越高表明患者上肢运动功能越好。③日常生活能力评估：采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）[12-13]评估患者日常生活能力，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走和上下楼梯共10个方面，每个项目分5个等级，满分100分，分值越高表明患者日常生活能力越强。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；治疗第2、4周，两组VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第4周，rTMS组VAS评分低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：rTMS，重复经颅磁刺激。与本组治疗前比较，a P＜0.05

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2.2 两组治疗前后FMA-UE评分比较 治疗前，两组FMA-UE评分比较差异无统计学意义；治疗第2、4周，两组FMA-UE评分均高于治疗前，且rTMS组高于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后FMA-UE评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表3 两组治疗前后FMA-UE评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

注：rTMS，重复经颅磁刺激。与本组治疗前比较，a P＜0.05

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2.3 两组治疗前后MBI评分比较 治疗前，两组MBI评分比较差异无统计学意义；治疗第2、4周，两组MBI评分高于治疗前，且rTMS组高于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后MBI评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of MBI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表4 两组治疗前后MBI评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of MBI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

注：rTMS，重复经颅磁刺激。与本组治疗前比较，a P＜0.05

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3 讨论

卒中后肩痛的发病机理尚不明确[14]，卒中早期肌张力降低，直立时上肢重力牵拉患肩，加之肢体摆放不当，随意拖拽患肢易导致肩关节半脱位和软组织损伤，出现肩痛和关节活动障碍。电针疗法、关节松动训练是目前卒中康复常用治疗手段。中医学认为卒中后肩痛病位为肩部经筋，与手三阳经有关，本研究选取针刺手三阳经腧穴肩髃、肩髎、肩贞和阿是穴疏通经络、调和气血，改善肩部经筋功能，同时，采用断续波维持刺激强度，发挥止痛和改善卒中后肩关节半脱位的作用[15]。关节松动训练是一种缓解关节疼痛、改善关节活动度和增加关节本体反馈的被动训练手法，分为Ⅰ～Ⅳ手法，Ⅰ、Ⅱ级手法多用于缓解疼痛和小范围活动受限，Ⅲ、Ⅳ级手法多用于较大范围的活动受限，关节松动训练广泛运用于各种肩关节活动障碍疾病。

rTMS现被广泛地运用于卒中后相关疾病的治疗中[16-19]，且其应用深度和广度正不断扩展。“双向平衡恢复模型”认为，大脑功能保留较多的卒中患者患侧大脑的兴奋性降低，同时，降低对健侧大脑的抑制，提高健侧大脑的兴奋性，并增加对患侧大脑的抑制。低频rTMS刺激健侧大脑能降低其兴奋性，并减少对患侧大脑的过度抑制，使双侧大脑的兴奋性趋于平衡。M1区的神经元活动与运动肌纤维束相关，抑制健侧M1区对于改善患侧上肢运动功能具有积极意义[20-21]。此外，rTMS可通过皮层抑制和提高感觉阈值发挥止痛作用，对于治疗慢性疼痛和长效止痛优势显著[22-23]。本研究结果表明，治疗第2、4周，两组VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第4周，rTMS组VAS评分低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗第2、4周，两组FMA-UE评分均高于治疗前，且rTMS组高于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗第2、4周，两组MBI评分高于治疗前，且rTMS组高于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明rTMS和药物关节腔注射止痛疗效相当，但二者发挥止痛作用的机制存在差异，且所使用的药物不能长期使用，具有一定局限性。

综上所述，rTMS联合电针、关节松动训练能缓解卒中后肩痛患者肩痛程度，改善患侧上肢运动功能、提高生活能力，且创伤小，可供临床参考。但本研究存在样本总量小、缺乏基础治疗组对照、缺少长期随访等不足，未来应扩大样本量、完善对照研究、延长随访时间，并加强rTMS与其他治疗协同作用机制的研究。