微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的效果及其对氧化应激、血清炎症因子的影响

李剑梅，万亚楠

（河南科技大学第一附属医院新区医院泌尿外科，河南 洛阳 471000）

输尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病，主要是由于输尿管某些狭窄处阻止了肾结石排出体外从而堆积在输尿管狭窄处所致［1］。该病的发病率较高，青壮年是主要的发病人群，且男性患病率高于女性。输尿管上段结石容易引发输尿管梗阻、肾积水及感染等多种并发症，严重影响患者的生活质量［2］。过去治疗输尿管上段结石主要是开放式手术，但其创伤大，结石排出率低，患者术后并发症发生率高，治疗效果较差［3］。随着微创和内镜手术的发展，微创经皮肾镜取石术（mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和输尿管镜气压弹道碎石取石术（ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URL）逐渐取代了传统的开放式手术。有研究表明，MPCNL术结石清除率高，术后恢复快，而URL术切口小，可反复操作［4］，所以两种手术方式被广泛地应用到泌尿系统疾病的诊断和治疗中。本研究选取120例输尿管上段结石患者，分别实施MPCNL和URL手术，并比较两种手术方式的治疗效果及其对氧化应激和炎症因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年6月至2017年9月在河南科技大学第一附属医院新区医院接受手术治疗的120例输尿管上段结石患者进行回顾性分析，根据手术方法分为MPCNL组（60例）和URL组（60例）。MPCNL组男34例，女26例；年龄28～76（42.5±11.0）岁；左侧输尿管结石33例，右侧输尿管结石27例；结石直径（16.8±4.2）mm；结石在输尿管停留时间为（15.4±4.8）周。URL组男38例，女22例；年龄24～75（41.0±13.2）岁；左侧输尿管结石31例，右侧输尿管结石29例；结石直径（17.1±3.8）mm；结石在输尿管停留时间为（16.0±5.2）周。两组患者性别、年龄、输卵管结石部位、结石直径、结石在输尿管停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经河南科技大学第一附属医院新区医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准（1）纳入标准：①经腹部平片、超声、静脉尿路造影检查确诊；②在输尿管上段停留时间≥10周；③结石直径≥10 mm。（2）排除标准：①恶性肿瘤；②全身感染性疾病；③重度肾积水；④肾结核；⑤输尿管畸形；⑥心、肺功能不全；⑦凝血系统疾病。

1.3 手术方法MPCNL组麻醉方案为全麻，经膀胱镜引导对输尿管进行逆行导管插入，留置导尿管，视野显露后在B超定位下在第11～12肋间与肩胛线至腋后线区域进行穿刺。超声引导下通过14G肾穿刺针穿刺至肾集合系统内，退出针芯可见尿液提示穿刺成功。将导丝导入肾收集系统，通过筋膜扩张管扩张至16～18 F（1 F＝0.33 mm），置入Peel-away鞘及9.8 F输尿管镜。观察肾集合系统病变情况后采用气压弹道碎石机碎石，取出结石，术后留置肾造瘘管［5］。URL组患者在连续硬脊膜腔外阻滞麻醉成功后，经尿道直视下将输尿管镜插入膀胱，充盈膀胱后，沿输尿管找到患侧输尿管开口。保持输尿管腔位于输尿管镜视野中央，同时保持手术视野清晰，在输尿管导管或导丝引导下，或利用液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，沿腔缓慢进镜。在进镜过程中，观察输尿管腔内情况，明确有无管腔狭窄、结石、肿瘤等，同时观察输尿管黏膜有无炎症表现。进镜后在直视下用腔内气压弹道碎石器或钬激光击碎结石，其中较大结石经取石钳取出，较小的结石可洗出体外或随尿液排出。术后放置双“J”管，并保持引流通畅。术后常规留置导尿管，防止膀胱输尿管反流，术后适当应用抗生素预防感染。

1.4 观察指标（1）手术相关指标（手术时间、出血量、术后住院时间）、碎石成功率、结石排尽率。（2）手术前后两组患者血清皮质醇（cortisol，Cor）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。检查方法：术前、术后24 h，收集患者静脉血3 mL，以2 000 r·min-1离心5 min后（离心半径15 cm），分离血清，并将其置于-20℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法检测Cor、MDA、SOD、IL-2、IL-6和TNF-α水平，试剂盒购自上海拜力生物科技有限公司。操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。（3）术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件处理数据。血清Cor、MDA、SOD、IL-2、IL-6和TNF-α水平采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；碎石成功率、结石排尽率、并发症发生率以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标及结石清除效果MPCNL组的手术时间、术后住院时间长于URL组（P＜0.05），出血量大于URL组（P＜0.05），见表1。MPCNL组的碎石成功率（100.00%）、结石排尽率（100.00%）高于URL组（90.00%、83.33%）（χ2＝6.316，P＝0.012；χ2＝7.434，P＝0.006）。

表1 两组手术相关指标及结石清除效果比较（±s）

表1 两组手术相关指标及结石清除效果比较（±s）

注：MPCNL为微创经皮肾镜取石术；URL为输尿管镜气压弹道碎石取石术。

组别例数 手术时间／min 出血量／mL 术后住院时间／d URL组60 66.31±6.77 40.78±9.01 4.42±1.47 MPCNL组60 87.18±9.49 62.62±11.53 6.20±1.81 t 13.857 11.563 5.951 P ＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 氧化应激指标术前两组Cor、MDA、SOD水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，MPCNL组的血清Cor、MDA水平高于URL组（P＜0.05），SOD水平低于URL组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后氧化应激指标水平比较（±s）

表2 两组手术前后氧化应激指标水平比较（±s）

注：Cor皮质醇；MDA为丙二醛；SOD为超氧化物歧化酶；MPCNL为微创经皮肾镜取石术；URL为输尿管镜气压弹道碎石取石术。

组别例数Cor／（μg·L-1）MDA／（nmol·L-1）SOD（NU／mL）24 h URL组60 211.04±20.17 240.59±19.42 3.90±1.00 5.82术前术后24 h 术前术后24 h 术前术后±1.40 78.16±12.45 68.16±9.40 MPCNL组60 206.52±18.36 265.18±22.09 3.72±0.85 6.94±1.52 80.44±11.83 62.31±8.52 t -1.276 6.477-1.062 4.198 1.028-3.572 P 0.205＜0.001 0.290＜0.001 0.306 0.001

2.3 血清炎症因子水平术前两组IL-2、IL-6、TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，MPCNL组血清IL-2、IL-6、TNF-α水平高于URL组（P＜0.05）。见表3。

表3 手术前后两组血清炎症因子水平比较（±s，μg·L-1）

表3 手术前后两组血清炎症因子水平比较（±s，μg·L-1）

注：IL-2为白细胞介素-2；IL-6为白细胞介素-6；TNF-α为肿瘤坏死因子-α；MPCNL为微创经皮肾镜取石术；URL为输尿管镜气压弹道碎石取石术。

TNF-组别例数IL-2术前术后24 h α IL-6术前术后24 h 24 h URL组60 0.28±0.14 0.37±0.15 0.45±0.17 0.56±0.18 0术前术后.32±0.10 0.44±0.15 MPCNL组60 0.26±0.11 0.48±0.16 0.49±0.14 0.72±0.20 0.29±0.08 0.52±0.13 t -0.870 3.885 1.407 4.606-1.815 3.122 P 0.386＜0.001 0.162＜0.001 0.072 0.002

2.4 手术并发症发生率MPCNL组的手术并发症率高于URL组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

由于肾盂输尿管连接处、输尿管跨髂血管处和输尿管膀胱壁段是3个生理狭窄处，所以输尿管结石多发于这3个部位，因此临床上常将输尿管结石分为上段、中段和下段结石［6-7］。输尿管上段结石在临床上比较常见，具有明显的肾绞痛、血尿等症状，常造成输尿管梗阻和肾积水等并发症［8］。到目前为止，临床尚未形成输尿管上段结石的治疗“金标准”，而国内应用最广的术式为MPCNL和URL。

本研究发现MPCNL组的手术时间、术后住院时间长于URL组，出血量大于URL组，可能是因为MPCNL是有创性手术。但是MPCNL组的碎石成功率、结石排尽率均高于URL组，说明MPCNL对于直径＞10 mm及结石停留时间较长的患者治疗效果好［9-10］。原因是URL可促使输尿管上段结石向上移位至肾，进而增加碎石难度，或输尿管下段狭窄、扭曲等导致管镜无法到达结石部位而行置管引流术［11-12］。手术本身是一种打破身体平衡的操作，在实施手术操作时，患者会产生应激反应，若手术过程操作不当或手术方式不合适，还会引起患者发生炎症反应。Cor和MAD是衡量人体应激反应的主要指标，当人体发生应激反应时体内的Cor和MAD水平会升高；SOD是一种抗氧化因子，其水平降低说明机体的抗氧化能力低，此时身体较虚弱；IL-2、IL-6和TNF-α是炎症形成的主要因子，当患者体内这3种炎症因子的水平升高，说明患者存在炎症反应。本研究结果发现，术后MPCNL组的血清Cor、MAD、IL-2、IL-6、TNF-α水平高于URL组，而SOD水平低于URL组，说明患者接受MPCNL手术后较易发生应激反应和炎症反应［13］。输尿管结石的并发症较多，并发症带来的痛苦以及治疗费用增加了患者的身体负担和经济负担，因此找到一种降低手术并发症发生率的手术方式极为重要。本研究发现，与URL比较，MPCNL治疗输尿管上段结石的并发症发生率较高，主要有输尿管损伤、发热和术后出血，其中发热是常见的并发症，可能是因为术前及术中无菌操作不严格，手术器械灭菌不到位，导致细菌感染，患者出现发热症状［14-15］。

综上所述，两种手术方式各有优缺点，MPCNL具有较好的碎石效果和结石排出效果，但是该手术可引起患者的氧化应激反应、炎症反应和手术并发症发生率升高，所以临床需根据患者的结石体积、位置以及输尿管结构来确定最终施术方案。