降低痴呆风险的生活方式量表编制及信效度检验

张巾英，李华，刘晓，王黎，彭滟，杨燕妮

我国60岁以上成年人的痴呆患病率为6.0%，目前痴呆患病人数已超过1 500万［1］，是世界痴呆患者人口数最多的国家［2］。加强痴呆一级预防是减少或延缓痴呆发病的重要策略。研究表明，生活方式因素是认知功能下降及痴呆发生的重要可调控性风险因素，纠正肥胖、吸烟、体力活动缺乏等生活方式相关风险因素，能降低35%～56%的痴呆发生率［3］。随着2019年WHO《认知衰退与痴呆风险防控指南》［4］和2020年《中国阿尔茨海默病一级预防指南》［5］的发布，基于指南证据的生活方式干预已成为医护人员开展痴呆一级预防的重要策略和方向。然而，由于相关证据的更新，目前用于评估社区居民的生活方式是否有利于降低痴呆风险的工具比较缺乏。目前已有的普适性及特定人群生活方式/健康行为量表［6-7］，其维度和条目内容在用于评估降低痴呆风险的生活方式时针对性也显然不够。因此，本研究旨在借鉴相关量表并结合最新证据和指南，梳理对降低痴呆风险有影响的生活方式因素，编制一份能有效测评社区居民的生活方式是否有利于降低痴呆风险的量表，并进行信效度检验，为医护人员开展痴呆一级预防研究和实践提供更加科学、有效的评估工具。

1 研究过程与方法

1.1 初始量表的编制

1.1.1 成立研究小组 本课题组成员共8名，包括从事认知障碍预防及护理研究的教授1名、心理测量教学与研究的教授1名、神经内科主任医师1名、社区卫生服务中心主任医师2名和护理学硕士研究生3名。

1.1.2 量表编制的理论依据和操作性定义 美国护理学家PENDER［8］提出的健康促进模式（HPM）指出，健康促进行为是任何个人用来维持和增加安宁幸福，以达到自我实现及个人成就的行为，通过该健康行为可使个体发挥最大潜能以实现健康的最佳状态。目前大多数健康生活方式和行为量表是基于此模式构建，其中健康促进生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）［9］应用最为广泛，其包括健康责任、体育运动、营养、压力管理、人际关系和精神成长6个维度。本研究基于降低痴呆风险生活方式的文献研究及对健康促进生活方式的相关理论和概念研究，界定降低痴呆风险的生活方式是指个人有利于降低认知衰退和痴呆风险的一系列自发性的、有规律的、多层面的生活习惯和行为表现，包括健康责任、健脑运动、健脑饮食、脑力活动、控烟行为、限酒行为、人际关系、压力管理和精神成长9个相关生活方式和行为表现。各维度操作性定义见表1。

表1 降低痴呆风险的生活方式各维度及操作性定义Table 1 Dimensions and operational definitions of the Dementia Risk Reduction Lifestyle Scale

1.1.3 条目池构建 借鉴成熟量表的框架和内容，是发展和编制新量表的常用方法之一［10-11］。本课题组以HPM理论框架和降低痴呆风险生活方式的操作性定义为指导，在借鉴中文修订版HPLP-Ⅱ［9］的基础上，以2019年WHO发布的《认知衰退与痴呆风险防控指南》［4］、2020年《中国阿尔茨海默病一级预防指南》［5］及降低痴呆风险生活方式相关重要文献［12-14］为条目池构建的依据和原则，结合分析了《2020年世界卫生组织体力活动与久坐行为指南》［15］中与降低痴呆风险相关的体力活动或运动的种类、形式、频率和时长，以及《中国居民膳食指南（2016）》［16］中与降低痴呆风险相关的食物种类、摄入量、频次。最后通过研究小组集体讨论和分析，构建本量表的条目池，共包含9个维度、49个条目。

1.1.4 专家函询 2020年11月至2021年1月，采用目的抽样法，邀请15名专家对量表的维度和条目进行评定。专家的纳入标准为：（1）具有本科及以上教育背景；（2）从事临床认知障碍诊疗/护理研究、老年慢性病护理研究、公共卫生预防控制工作/研究，熟悉测量工具研制流程；（3）技术职称为中级及以上。通过发送电子邮件的方式完成2轮专家咨询，要求每位专家对各个维度和条目的重要性进行5级评分，“非常不重要”～“非常重要”依次计1～5分，以均数＜3.5分或变异系数＞0.25作为条目删除标准，并设置修改、删除、新增意见栏。综合多名专家建议和课题组集体评议进行修改，形成降低痴呆风险的生活方式量表的初始版。

1.2 小样本预调查 2021年1月，采用方便抽样法，选取30名在重庆市某社区卫生服务中心体检的居民进行调查，检验初始量表的可识别性和可操作性。纳入标准：（1）年龄≥45岁；（2）自愿参加本研究且知情同意者；（3）沟通和理解能力正常，能够配合完成本研究。排除标准：（1）已明确诊断为各类型痴呆的患者；（2）患有严重的躯体疾病者；（3）具有影响调查进行的视力、听力及表达障碍者。根据调查对象的意见对量表条目进行修订，形成降低痴呆风险的生活方式量表的修订版。

1.3 量表的正式测试 采用方便抽样法，于2021年1—10月选取在重庆市某社区卫生服务中心体检的居民519例进行调查，纳入及排除标准同预调查。调查工具有一般资料调查表和修订版降低痴呆风险的生活方式量表，量表采用4级评分方式：从不、有时、经常、总是分别计1～4分，5个条目反向计分，得分越高表示其生活方式越有助于降低痴呆风险。由经培训的课题组成员向社区中老年居民说明本次调查的目的和意义，征得同意后“一对一”发放问卷。问卷由受试者自行填写，不能自行填写者由调查者逐字读出问卷条目及选项，再根据受试者选择的答案进行勾选。问卷填写完毕后即刻检查，如有漏填及时补全并当场收回。对其中30例在2周后再次进行问卷调查，以测量重测信度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0和AMOS 21.0软件进行统计分析。计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用（±s）描述；采用临界比值法、相关性分析法、内部一致性法进行项目分析，条目筛选标准分别为临界比值＜3或无统计学意义（P＞0.05）、与总分的相关系数＜0.40或无统计学意义（P＞0.05）、删除该条目后其所在维度的Cronbach'sα系数升高，在本研究中若条目满足上述3种删除标准中的2种及以上则考虑删除；采用探索性因子分析和验证性因子分析评价结构效度，采用专家函询的内容效度指数评价内容效度；采用Cronbach'sα系数和Spearman-Brown奇偶折半信度系数评价内部一致性信度，采用重测信度系数（即初测与重测条目得分的相关系数），检验重测信度。统计推断采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询

2.1.1 专家基本情况 15名函询专家中，认知功能障碍研究专家7名，老年护理研究专家5名，老年临床护理专家1名，心理测量专家2名；年龄34～57岁，平均年龄（46.6±8.5）岁；工作年限10～39年，平均工作年限（24.53±10.05）年；高级职称8名，副高级职称4名，中级职称3名；学历为博士研究生11名，硕士研究生3名，本科1名。

2.1.2 专家函询结果 共进行2轮专家函询，量表有效回收率均为100.0%，2轮函询专家权威系数分别为0.910、0.905，专家意见协调程度通过协调系数（Kendall'sW）反映，见表2。第1轮各维度重要性均数为4.33～4.93分、变异系数为0.05～0.21，各条目的重要性均数为3.87～4.93分、变异系数为0.05～0.29；第2轮各维度重要性均数为4.47～5.00分、变异系数为0～0.14，各条目的重要性均数4.27～5.00分、变异系数为0～0.23。依据量表条目得分均数＜3.5分或变异系数＞0.25，并结合专家意见筛选条目。第1轮函询后将“控烟行为”和“限酒行为”维度合并为“控烟限酒”；删除6个条目，分别为“参加一些娱乐活动（如游泳、舞蹈、骑自行车）”“每周至少做3次伸展运动”“认识到吸烟的危害”“努力戒烟”“认识到过量饮酒的危害”“努力避免过量饮酒”；拆分2个条目，即将“每周吃红肉（猪牛羊肉、内脏）及加工肉（火腿、腊肠、熏肉）在3次以内”拆分为“每周吃红肉（如猪牛羊肉、内脏）至少2次（2～3两/次）”和“每周吃加工肉（如火腿、腊肠、熏肉）至少1次（2～3两/次）”；新增2个条目，分别为“每周至少2 d进行力量训练（如举重、深蹲、仰卧起坐、俯卧撑）”和“每周至少3 d参加多种体力活动”；调整了14个条目的表述，见表3。第2轮维度不变，合并2个条目，即将“每周吃红肉（如猪牛羊肉、内脏）至少2次（2～3两/次）”和“每周吃加工肉（如火腿、腊肠、熏肉）至少1次（2～3两/次）”合并为“每周吃红肉（猪牛羊肉、内脏）和加工肉（火腿、腊肠、熏肉）至少4次（100～150 g/次）”；调整了9个条目的表述，见表3。2轮专家函询后形成了包含8个维度、46个条目的初始量表。

表2 专家函询意见的协调系数Table 2 Kendall's coefficient of concordance for the agreement on items among experts in two rounds of consultations

表3 两轮专家函询条目调整情况Table 3 Adjustment of items after two rounds of expert consultations

2.2 小样本预调查结果 依据调查对象的意见对2个条目的表述进行修订，即将条目“关注与自己的状况相关的健康指标，如体质量、血压、血糖或血脂水平”中的“自己的状况”改为“自己身体状况”，将条目“每天至少吃300 g新鲜蔬菜（相当于6棵手掌大小的油菜）”中的“油菜”改为“青菜”，形成修订版量表。量表的条目数无增减。量表填写时长为8～15 min。

2.3 正式测试结果

2.3.1 受试者一般资料 共发放问卷519份，有效回收506份，有效回收率为97.5%。使用随机数字生成器将有效回收的506例样本随机分为2份，样本1（n=253）进行探索性因子分析，样本2（n=253）进行验证性因子分析，总样本进行项目分析和信度检验。各组样本受试者一般资料见表4。

表4 总样本、样本1和样本2的一般资料Table 4 General information of the total sample，subsample 1 and subsample 2

2.3.2 项目分析结果 研究结果显示：（1）临界比值法中，6个条目的临界比值＜3或无统计学意义（P＞0.05）；（2）相关系数法中，22个条目的相关系数＜0.40或无统计学意义（P＞0.05）；（3）内部一致性法中，删除8个条目后其所在维度的Cronbach'sα系数升高。根据临界比值法、相关系数法、内部一致性法分析结果，不满足以上3种统计方法中2种及以上的条目共10个，但其中条目8“参加高强度活动（如骑车、慢跑、游泳，每周达到75 min）”是影响认知衰退和痴呆的重要生活方式因素，因此经课题组讨论后予以保留，删除其他9个不满足条件的条目，见表5。

表5 降低痴呆风险的生活方式量表的项目分析结果（n=506）Table 5 Item analysis results of the initial version of Dementia Risk Reduction Lifestyle Scale

2.3.3 结构效度

2.3.3.1 探索性因子分析 使用样本1对项目分析保留的37个条目进行探索性因子分析。量表的KMO值为0.821，Bartlett球形检验χ2值为3 298.723（P＜0.001），适合做因子分析。选用主成分分析进行因子提取，采用最大方差法旋转，以特征值＞1的标准抽取共同因子；删除因子载荷值＜0.4、具有多重因子载荷、公因子包含条目数＜2个或因子归类不当的条目。经过2轮因子分析，量表结构趋于稳定，删除5个条目，分别为条目6、12、14、19、23，保留32个条目。共提取8个公因子，累积方差贡献率为60.189%，条目因子载荷为0.403～0.866（均＞0.4），无多重载荷，8个公因子与预设维度一致，见表6。因项目分析时删除条目31“过量饮酒（男性每天白酒≥50 ml，或葡萄酒≥250 ml，或啤酒≥750 ml；女性每天白酒≥30 ml，或葡萄酒≥150 ml，或啤酒≥450 ml）”，以致“控烟限酒”因子中未包含评估饮酒习惯的条目，因而重新命名该因子为“控烟行为”。

表6 旋转后的因子结构及各条目的因子载荷（n=253）Table 6 The factor structure and factor loading for each item after the rotation

2.3.3.2 验证性因子分析 使用样本2进行验证性因子分析。采用最大似然法评估模型参数，模型拟合指数如下：卡方自由度比值（χ2/df）=1.657，渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.051，拟合优度指数（GFI）=0.852，调整拟合优度指数（AGFI）=0.819，规范拟合指数（NFI）=0.743，非规准适配指数（TLI）=0.858，增值适配指数（IFI）=0.880，比较拟合指数（CFI）=0.876，其中，χ2/df＜3达到理想水平，RMSEA＜0.08达到合理水平，GFI、AGFI、TLI、IFI＞0.800达到可接受水平，NFI接近可接受水平。

2.3.3.3 内容效度 根据专家函询结果，总量表的平均内容效度指数为0.943，各条目的内容效度指数为0.800～1.000。

2.3.4 信度分析

2.3.4.1 内部一致性信度 量表各维度的Cronbach'sα系数为0.502～0.848，总量表的Cronbach'sα系数为0.862；各维度的奇偶折半Spearman-Brown系数为0.537～0.887，总量表的奇偶折半信度0.909，见表7。

2.3.4.2 重测信度 间隔2周重测，各维度的重测信度为0.651～0.893，总量表的重测信度为0.864，均有统计学意义（P＜0.01），见表7。

表7 降低痴呆风险的生活方式量表的信度分析（n=506）Table 7 Reliability analysis of the Dementia Risk Reduction Lifestyle Scale

3 讨论

3.1 量表的适用性 通过生活方式干预开展一级预防是现阶段降低痴呆患病率最具成本效益的途径，正成为社区和慢性病管理研究关注的热点问题。然而，由于通过生活方式降低痴呆风险的证据在近十多年才逐渐丰富，目前尚缺乏基于循证依据的有效工具用于评价社区居民降低痴呆风险的生活方式行为。现有的生活方式量表，如HPLP-Ⅱ，在具体条目的编制中由于缺乏降低痴呆风险行为的针对性，不适用于评价社区居民或者高风险人群降低痴呆风险的生活方式行为现状，更不适用于评价以降低痴呆风险的生活方式为主要目标而设计的社区干预方案的实施效果。例如，在饮食方面，2019年WHO《认知衰退与痴呆风险防控指南》［4］推荐认知正常人群和轻度认知障碍患者采用地中海饮食以降低认知衰退和痴呆的风险。也有大量研究推荐终止高血压膳食疗法（DASH）饮食［17］和推迟神经元退化的地中海式干预法（MIND）饮食［18］以改善认知功能。但是，这些饮食模式重点推荐的全谷物、鱼类、坚果等食物的食用频率和量，在HPLP-Ⅱ修订版的营养维度中“每天吃面包、米饭、面食和谷类食物”和“每天吃肉、家禽、鱼、干豆类、鸡蛋和坚果类食物”等条目描述中不能体现；此外，现有的生活方式量表中也缺乏对有益于增加认知储备的脑力活动情况的测评。本研究编制的降低痴呆风险的生活方式量表，尽管以HPM为理论框架，部分维度和条目源于HPLP-Ⅱ修订版，但所有维度和条目内容均与痴呆风险相关生活方式的循证指南和最新研究结论保持一致，更加有针对性和适用性。

3.2 量表效度分析 效度是指某一研究工具能真正反映其所期望研究概念的程度。本研究应用内容效度和结构效度两种方法对量表效度进行了评价。采用专家函询的内容效度指数评判量表的内容效度。一般认为，条目的内容效度指数达到0.78或以上，总量表的平均内容效度指数达到0.90或以上，表明专家对问卷所测量内容的认可度高［19］。本量表条目的内容效度指数为0.800～1.000，总量表的平均内容效度指数为0.943，说明其有较好的内容效度。

采用探索性因子分析和验证性因子分析检验量表的结构效度。探索性因子分析提取的8个公因子，能解释60.189%的总变异，32个条目的载荷为0.403～0.866，均＞0.4，且无多重载荷，8个公因子与量表编制的预设结构基本一致，说明本量表的结构设计较为合理。验证性因子分析显示，χ2/df=1.657，RMSEA=0.051，GFI=0.852，AGFI=0.819，NFI=0.743，TLI=0.858，IFI=0.880，CFI=0.876，除NFI外，其余各主要拟合指数均＞0.800，达到了可接受拟合水平。由于TLI是NFI考虑自由度和模型复杂度影响后的修正指标［20］，因此虽然本研究NFI＜0.8，但TLI达到了可接受水平，仍认为模型拟合度尚可。探索性因子分析和验证性因子分析结果证明量表结构效度良好。

3.3 量表信度分析 信度是指测量结果的一致性或稳定性。本研究采用内部一致信度和重测信度对量表信度进行综合评价。本研究结果显示，总量表的Cronbach'sα为0.862、奇偶折半信度系数为0.909，均＞0.8，说明该量表较为可靠。各维度的Cronbach'sα为0.502～0.848、各维度奇偶折半信度系数为0.537～0.887，除了脑力活动外，其余各维度的Cronbach'sα系数与奇偶折半信度系数均较佳（均＞0.6）。而脑力活动的内部一致性信度系数虽欠佳但可接受（＞0.5），考虑为脑力活动包含条目数较少、随机误差较大，所以内部一致性不是非常理想。重测信度用来表示研究工具的稳定性程度，总量表2周重测相关系数为0.864、各维度的重测相关系数为0.651～0.893，均有统计学意义（P＜0.01），表明量表具有时间一致性，稳定性和可靠性较好。

综上，本研究构建的降低痴呆风险的生活方式量表，包括健康责任、健脑运动、健脑饮食、脑力活动、控烟行为、人际关系、压力管理、精神成长8个维度，32个条目。经信效度检验表明量表基本符合心理测量学要求，内容涵盖全面，可用于评估我国社区中老年人生活方式是否有利于降低痴呆风险。由于本量表是依据循证指南编制，而指南证据的更新可能会导致条目更新，因此本量表需要定期进行更新。此外，由于本研究仅从重庆市社区体检居民取样，样本量和代表性不足，未来需扩大样本的取样范围和样本量以进一步验证量表的代表性和稳定性。

作者贡献：张巾英、杨燕妮进行文章的构思与研究的设计；张巾英、李华、刘晓负责研究的实施；张巾英、李华、刘晓、王黎负责数据收集；张巾英进行数据分析与结果的解释，撰写论文；李华、刘晓、王黎、彭滟负责相关行政、技术或材料支持；杨燕妮负责研究设计、研究经费的获取、论文写作指导、质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。