作业流程再造下的精细化管理在消毒供应室护理质量管理中的应用

卢又虹，江莉娟，钟晓敏

医疗机构消毒供应室是负责对可重复使用器械物品回收、消毒灭菌、包装检查及配送等的工作，属于医院感染的高危科室，工作质量直接影响医护、病人的生命安全[1-2]。临床研究指出，按照传统统筹监管的消毒供应室管理模式，处理的流程缺乏各相关环节的监督，加之还存在较多护士消毒供应室物品清洗消毒、感染防控等意识不足，消毒灭菌等质量管理效果并不理想，安全隐患大[3-4]。虽然，近几年我院按照“ISO9001:2000”标准[5]全面制定了消毒供应室的质量方针、目标、人员职责、操作程序、质量记录等“质量管理手册”，但是对消毒供应室的操作流程细化过程并不到位。张海娟等[6]指出，细节管理是消毒供应室对整个工作每个细节的管控，是规避安全隐患的关键，但在消毒供应室护理管理中经常会受管理流程与工作人员工作“过粗”等因素的影响，为提升医疗器械消毒合格率，保障临床医疗安全，必须细化管理。同时作业流程管理重视系统化、流程持续化和规范化，为达到预计目标在原有工作流程上，持续调整工作流程质量和效率，实现工作效果改善，为医院创造最大价值，也较大地提升组织自身的价值[7]。基于此，本研究将作业流程再造下的精细化管理应用于消毒供应室工作管理中，以提高护理质量管理水平。

1 资料与方法

1.1 材料 处理的物品或器械都属于院内消毒供应室。确保室内环境清洁、区域相对独立，各区域划分确切(检查包装区和无菌物品存放区)，不存在污染源，严格遵循新风换气。使用专用通道传递手术室所需物品。

1.2 研究对象 将2020年8月—2021年8月分为两个阶段。2020年8月—2021年2月为对照阶段，抽取400批次再生医疗器械检查，实施常规护理管理；2021年3月—2021年8月实施作业流程再造下的精细化管理，为试验阶段，同样抽取400批次再生医疗器械检查。两阶段护士均在知情并愿意积极配合本研究；在负责整个院内使用器械分类、回收、灭菌消毒、保存的工作中，两阶段护士人力资源构成无明显差异。对照阶段选择20名护理人员，均为女性，年龄21～47(36.05±3.79)岁；中专4人，专科10人，本科6人；护士11人，护师3人，主管护师4人，副主任护师2人。试验阶段选取的另外20名护理人员，均为女性，年龄22～46(36.61±4.12)岁，中专3人，专科12人，本科5人；护士12人，护师4人，主管护师2人，副主任护师2人。全部入组标准：参与研究期间在岗在职人员且无岗位变动；不存在精神系统疾病、感染性疾病；对本研究知情并积极参与。

1.3 管理方法

1.3.1 对照阶段 对照阶段接受常规消毒供应室护理管理模式，严格按照5S整洁标准[6]，主要做到：①回收流程中各科室需将使用后的器械、器具、物品统一放入专用消毒供应室密封箱内，一次性物品统一回收，非一次性物品设备消毒后做到二次高压水枪冲洗。②清洗流程中按照机械和手工清洗2种形式将回收的器械、器具、物品分类清洗、消毒，由有经验或专业人员详细记录消毒时间、压力，充分保障灭菌关键步骤中的密封性、清洁干燥性。③灭菌流程中预先进行空锅B-D试验，确认合格后开始灭菌，检查灭菌包质量后放置标准化学测试包。④包装流程中划分为器械包装间和敷料包装间，每组2人分工合作，依次进行器具装配与摆放，清洗质量及功能检查；核对所有包装内容准确无误，灭菌指示卡指示，确切标明名称、包装者代码、灭菌与失效日期。⑤最后的储存及发放下送流程中，需要专职高年资护士严格按照标准检测，并由其他护士再次清点，定期开展护理人员消毒供应室安全防范、服务意识、安全识别能力等考核培训。

1.3.2 试验阶段 试验阶段采用作业流程再造下的精细化管理模式，具体如下。

1.3.2.1 作业流程再造阶段 ①学习培训：成立由科室护士长、能力突出的质量控制护士及各个工作间护士构建的作业流程管理小组，学习流程管理理论，理解流程再造核心意义和目标，统一科室思想、提升认知，基于常规科室遵循的《消毒技术规范》《医院消毒供应室中心管理与质量控制指南》等标准基础上改进实际操作中观念与办法[8-9]，积极营造全员参与氛围。②评估原有工作流程：对现有的工作流程(回收→清洗→消毒→包装→灭菌→储存及发放)修改前，护士长组织某区域人员按照工作流程实际操作标准示范，并要求全体组员观摩，讨论、分析，重新评估原有工作流程，找出其中存在的缺陷或不足、省略或多余程序，如工作流程指导不够清晰规范、实际工作上存在繁琐环节，多数凭工作经验机械操作，监督效果并未完全体现，未满足临床科室特殊需求，某一程序中的关键控制点需要细化和量化。围绕需要解决的问题,组员分析论证，集思广益，优化对策，改造不合理部分，取消多余环节。③再次培训：组长制定再造作业流程与精细化管理规章制度；组织开展课程培训及专题讲座，分批次积极学习、参与课程培训与定期考核，进而全面提升消毒供应室护士专业素养。

1.3.2.2 新流程设计与精细化管理实施阶段 经过对原有的工作流程评估、分析和总结，加以改进、优化，使消毒供应室从工作流程、管理流程各方面更细化、规范化与科学化。①新工作流程设计：按照放置→回收→分类→清洗→包装→灭菌→发放→使用的8个精细步骤，形成从科室→回收清洗组→包装组→发放室→科室的闭环，其中放置要求污染器械形成初步处理与放置；“回收→分类→清洗”要求回收清洗组执行去污区标准流程，确认质量合格，器械进入包装区，需要回收技术、清洗技术；“包装→ 灭菌”要求包装组严格执行包装区标准流程，确认合格后包装，进入灭菌程序，需要包装技术、装载技术、灭菌技术、卸载技术；发放要求发放人员反复确认灭菌监测指标放行标准，需要发放技术、监测技术；使用者需要明确对包内指示卡灭菌效果确认与使用。②精细化管理实施：依据再造的流程首先把早班临床科室申请当天一次性物品申请单，改为临床科室每天16:00前将第2天所需的一次性物品申请单，由下送班在下送物品到临床科室的时候一起收回。调整回收物品由原来每天1次改为每天2次。包装区监管设立专门1名质量控制人员，核对清洗器械的质量检查和数量。下送人员按照回收的实际数量，立即当日完成各种物品下送到临床科室，核对签收。除此以外，设置三级管理制度，细化管理，由1名总管护士作为助手，负责去污区、包装区、灭菌区、无菌间区域管理的情况汇总。③质量控制和检查评估阶段。科室组员联合质量控制小组，在原先每日各个环节质量监控的基础上，由护士长带领每周1次或2次随机对流程执行、工作质量考核评估；每季度进行专项质量检查。针对设定的再造目标评估，纳入流程绩效考核，未达到预期目标时，可持续改进。

1.4 观察指标

1.4.1 消毒供应室物品管理成效 记录对照阶段和试验阶段消毒供应室器械回收、分类清洗、灭菌以及器械损坏等方面合格率或发生率情况。

1.4.2 消毒供应室护理质量管理评估[10]自制科室“护理质量管理调查问卷表”对消毒供应室护理人员的护理质量进行自评，该问卷共纳入消毒隔离、无菌等防范意识，安全识别水平，服务意识3个模块，各个模块满分评分都是100分。评分越高护士护理质量管理水平越好。

1.4.3 消毒供应室工作人员服务质量满意度自我评价 自制科室服务质量满意度自我评价量表，该量表包括供收及时度、仪表文明、无菌物品质量、临床沟通能力、服务态度5个维度，每个维度设置4个或5个问题，各维度满分均为20分，其中各维度评分在16～20分为非常满意，12～16分为满意，低于12分为不满意。

1.5 调查方法 本研究采用线下联合线上电子网络问卷，使用 Excel 进行双人数据录入。正式调查前选取院内符合纳入排除标准的40名临床护理人员为调查对象，预调查结果显示上述问卷Cronbach′s α系数均≥0.75，经伦理委员会审核通过。为保障问卷的填写质量，医院的负责人督促纳入对象独立填写，向调查人员强调认真填写该问卷重要性及意义，取得配合后完成问卷填写，后台设置各条目填写解释或要点。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两阶段消毒供应室物品管理成效比较 单位：次(%)

表2 两阶段消毒供应室护理质量管理评分比较 单位：分

表3 两阶段消毒供应室工作人员服务质量满意度评分比较 单位：分

3 讨论

按消毒技术规范、医疗护理技术操作常规管理消毒供应室是确保医护患生命健康的硬性要求，包括回收物品、器械清洗、物品包装、高压灭菌、无菌物品储存和发放、紧急情况处理等诸多项目操作规程[11]。有报道，由于消毒供应室日常的工作内容复杂，基础操作涉及量大，所以形成合理工作流程对确保器械消毒灭菌效果、减少感染风险意义重大[12]。作业流程再造是改善作业质量、提升护理管理效率的现代管理经营理念，其核心内容是分析改进现有程序弊端或漏洞，再造作业流程，高效与高耗完成工作内容[13]。另外，正视医院对消毒供应室细节问题关注度不够，从而影响自身整体护理工作质量和服务提升等问题，精细化管理着眼于各流程细节，可以作为对再造作业流程的科学、精确执行指导，进而规避多重风险。因此，本研究将实行作业流程再造下的精细化管理，与对照阶段比较，探究其满足病人需求、增进作业效率等优劣势。

进行实验再造作业流程的原因主要是常规的工作流程日益凸显的操作随意性大、质量控制不到位等问题，加上缺乏细节的规范性与精细管理，难以将常规操作流程与质量管理融合[14]。为了避免护理流于形式、完善多项工作流程护理，改造薄弱环节和隐患环节，本研究基于对照阶段，在作业流程再造下的精细化管理中强调消毒供应室团队意识，使每名成员参与讨论、集思广益，对污染物品回收、清洗、物品包装、灭菌、监测和物品发放以及下送各个流程都增强主动参与意识、强化护理质量。按照预设减少医院感染等风险为目标，对细化每一阶段实施完成初始理想目标的对策，通过完成原因评估后加强消毒供应室知识培训、手卫生执行、执行与监督效率实现各环节下的服务、创新、团队能力。本研究结果显示：试验阶段消毒供应室器械回收、分类清洗、灭菌3个方面合格率较对照阶段明显提高(P<0.05)，且消毒供应室器械损坏发生率低于对照阶段(P<0.05)。消毒供应室流程再造后每个区域的管理更加规范、细化与健全，确定标准后各项工作内容落实到每位护士，职责分明，条理清晰，责任组长检查任务也更加明确，遇到问题时及时处理，护理服务满意度直线提升，结果试验阶段消毒供应室工作人员服务质量满意度自评(供收及时度、仪表文明、无菌物品质量、临床沟通能力、服务态度5个维度)评分均高于对照阶段(P<0.05)。蔡海英[15]指出，医疗服务开展期间消毒供应室“幕后”环节要达到预期护理管理安全、有效，需要提高精细化程度，而传统的消毒供应室常仅依据各项规章制度完成工作流程。本研究试验阶段消毒供应室细化方案是将原来“粗线条”细化为更好的器械消毒与清洗等，以及对应专业培训，提升医护人员满意度。

消毒供应室精细化管理存在必要性与可行性，因为流动性大和物品种类多等特点，使后勤职能部门、临床护理部门关联紧密，任何不合格的无菌物品会导致手术失败[16-17]。实际工作中流程管理是循序渐进过程，删除了繁琐的多余环节，如取消原有的浸泡内容，确保所有一次性医疗物品在与国标吻合同时符合医院人性化管理；同时，以流程箭头列出，必要时张贴或制作成小册，可以对多数护士不规范操作起到警示作用，工作效率明显提高。结果说明：试验阶段消毒供应室器械回收、分类清洗、灭菌3个方面合格率较对照阶段明显提高(P<0.05)，且消毒供应室器械损坏发生率低于对照阶段(P<0.05)，这与其他学者文献中报道的结果相似[18-19]。将企业作业流程再造运用到供应室的管理中，质量控制人员每项操作有条不紊，关键环节重点督促和检查。如临床科室提前申请一次性物品有助于下送班合理安排下送物品计划，充分保障物品供应充足到位；增加回收物品次数，有利于减轻清洗组工作压力、合理安排工作时间；确保器械质量过关及核对数量准确无误；管理流程重组将管理工作细分，责任到各区域，打破原有保守型思维定式，对供应室每项工作提出新的要求和挑战，利于护士主动进行相关知识的学习，为临床提供高质量的服务[20]。

综上所述，作业流程再造下的精细化管理可有效提升消毒供应室物品管理成效，改善护理质量管理水平，提高工作人员服务质量满意度。