本科生及住培生临床实践教学问题导向设计研究*

李 谧，向 平，孙简帆，朱 静，高 静，邓红梅△

(1.重庆医科大学儿科学院心内科，重庆 400014；2.重庆医科大学儿科系，重庆 400014； 3.重庆医科大学儿科学院教务处，重庆 400014)

区别于传统的教师讲授为主的教学，以问题为导向的教学的核心思想源于PBL教学法，强调以学生为中心的教育理念，注重学生知识、能力和素养的综合培养，旨在引导学生成为既能够扎实掌握相关理论知识，又有能力解决学习过程的实际问题[1-3]，或通过解决实践学习过程中的问题，升华对学生知识、能力和素养的综合培养。

1 全面住院医师规范化培训(简称住培)制度实施后临床实践教学面临着的问题

对于医学生来讲，临床实践是以学生转化为医生，是理论转化为能力的桥梁阶段，是医学生知识能力素养综合培养必不可少的阶段。在传统实践教学中，本科生跟随教师进行管床、学习查体、问病史及写病程录等基本的临床能力训练，同时通过教学查房，教师对学生进行讲授式为主的临床或科研思维训练，缺少对临床科研思维培训[4-5]。住培制度实施后[6]，本科生毕业后全面进行住培，考取硕士研究生的部分为临床型研究生与规培并轨培训,住院医师规范化培训生(简称规培生)要求完成临床与基本的科研能力训练，住培生教学也存在科研培训不足的问题[7-8]。大学的附属医院作为临床教学的重要场所，承担着本科生和住培生教学任务。临床教师面临如何有机衔接这两个层次的教学任务，以及在临床实践中如何带领不同层级学生共同解决疑难杂症等各种临床问题，这无疑要求临床教师对实践教学进行新的研究与设计[9]。

2 本科生和住培生一体化实践问题导向学习设计

根据刻意练习和掌握性学习理论，以刻意和掌握性学习为特征的医学教育和研究可以通过有限的资源来完成。医学教育者的角色至关重要。设定目标、积极辅导、测量进步、给予反馈及认可学习者的成功都是必须实现的关键教育活动[10]。临床实践的内容很杂，但主要目标是聚焦临床思维和临床能力培训问题。分析临床教学医教研融合特点，临床实践产生问题；教学是教师引导学生通过临床工作发现问题进而研究与解决问题。故结合教师临床研究方向，聚焦问题，以研究任务为学习目标，对本科生和住培生实践教学进行问题导向教学值得探索。临床实践问题导向教学需要根据刻意和掌握性学习理念进行训练。本文以小儿循环系统疾病实践学习为例。

2.1临床实践问题导向学习目标设计 制定明确的可测量学习目标是进行有效教学的根本，根据布鲁姆学习认知目标，分析、评判和创造是高阶目标[11]。实践教学进入了高阶目标学习阶段，设计分析临床问题解决临床问题符合一流课程建设高阶性、创新性和挑战度要求。结合医学教育培训递进式特点，针对不同层级本科生到住培生的学习目标应是递进式的。如，以小儿循环系统疾病临床实习为例，可将不同病例的病因或同类病例的不同治疗方法进行归类分析，要求不同层级的学生调阅病例、查阅文献，解答相关问题，分别写出学习心得、读书报告、综述或论著作为各自的学习目标。其中，以小儿“发绀”为例，不同层级学生学习目标不同，如，见习生(低年级本科生)：了解发绀的定义及常见原因，见识临床发绀现象，完成学习心得或读书报告； 实习生(高年级本科生)：观察发绀及发绀常见伴发表现，分析可能引起发绀的原因，完成读书报告或文献综述；低年级住培生：识别发绀，学习发绀处理诊治流程，完成文献综述；高年级住培生：查阅本院既往10年发绀患儿病历，回顾性分析发绀的病因、表现与转归，完成论著。这就既满足了本科生以器官系统为主线的教学需求，又满足了住培生以临床症状为主线临床能力培养需求。

2.2临床实践问题导向学习内容设计 临床实践主要是结合理论知识转化为临床思维和能力训练，问题导向学习包含了科研思维和能力的入门训练，故在内容设计上包括梳理知识体系，以及从临床症状入手的临床思维训练和从一个具体问题出发的科研思维训练。

2.2.1引导学生在临床实践中快速发现临床问题 梳理小儿循环系统疾病课程内容(图1)，并运用信息化手段，将小儿循环系统章节教学大纲、教材和小儿循环系统学习病例做成在线课程资源放在网络教学平台，以帮助学生面对患者时，快速联系理论，找到做出诊断与鉴别诊断，明确该疾病的类别及可能发生的原因及背后发生的机制，寻找问题。

图1 小儿循环系统知识体系导图

2.2.2训练学生的临床思维 引导学生从临床症状出发聚焦一类问题的诊断与鉴别诊断，着重训练其临床思维。以“发绀”为例，用思维导图画出“发绀”诊断与鉴别诊断过程(图2)，让学生练习画出“发热”或“咳嗽”等症状的诊断与鉴别诊断流程图。

图2 儿童发绀诊断思维导图

2.2.3训练学生的研究思维 引导学生发现聚焦一个具体问题进行研究，着重训练研究思维，如让学生会出先天性心脏病中具有明显发绀症状的“法洛四联症(TOF)研究思路”(图3)，并让学生根据自己的能力，分析制定自己的研究学习目标。

图3 TOF研究思路思维导图

2.3临床实践问题导向学习协作环境设计 针对不同层级学生不同学习目标及进出科室时间与轮转周期不一致特点，参照社会建构主义及医学教育中的身份认同研究[9]，设计学习团队的组织、任务分配、联络方式及协作学习环境。当新的住培生加入时，由导师确定其病床管理和研究方向；当新的实习生进入时，由分管病床的高年资住培生安排其熟悉临床、分配病历调阅和文献查阅等任务。运用微信群作为团队成员流动动向、临床工作与研究事务的日常交流沟通及互相督促的渠道。同时鼓励低年级本科生利用周末和寒暑假到医院来了解临床与定期参加团队课题研究进展讨论。为加强各级学生学习参与深度，参照教学查房制度，采用CTU查房模式[12]，由高年资住培生根据研究问题，选择查房病例，组织低年资住培生和本科生参加查房；由进入实习阶段的学生汇报病史，低年级住培生补充病史，高年资住培生引导病例的诊断与鉴别诊断等讨论，见习生反馈观摩体会，最后教师点评，提出问题，留下作业，进入下一个循环。以此让各级学生成为相互依存的研究学习团体。

3 临床实践问题导向学习评价设计及学习效果

采用研究过程评价和“论文”撰写成功相结合的方式。研究过程评价指参与团队的学生均需定期汇报自己的研究进展，包括发现问题、开题报告、研究进展报告，以及参与团队定期研讨会，占比60%；“论文”撰写成功指照应各层级学生研究学习目标，分别完成读书报告或文献综述或论著，占比40%。以此促进研究学习按计划按要求推进，保证问题研究及实践过程学习质量。经过3年的临床带教实践，2个教师带教2个年级的住培生(含并轨研究生)8人，3个年级本科生4人，均分别顺利结业和毕业。住培生按要求发表综述或论著；本科生发表外文论著1篇，综述2篇；经访谈，学生认为团队沟通协调能力、表达能力及从临床案例中提炼问题能力得到提升；教师认为对自己的教学设计、临床能力和研究能力均提出了挑战。

4 讨 论

问题导向目标教学研究解决了本科生和住培生一体化临床实践教学的问题，且让本科生和住培生均实现了深度实践学习的目的。但还存在下列问题需要探讨。

4.1教研室需要加强教师团队建设和教学研究 问题导向教学需要教师具备扎实的临床和科研能力，以及良好的教学设计与组织能力。面对常态化批量不同层次学生现状，需要组建教学团队，加强教学研究，改进传统教学理念，落实以学生发展为中心理念，开发教学病例库、挖掘临床问题，加强研究目标及临床教学方式设计，才能保证临床教学质量。

4.2教师需要加强对学生的培训和引导 对于问题导向目标的学习，本科生和住培生的基础和内驱力不同，本科生多为兴趣与自愿，住培生是必须完成的任务，而临床资源时常受到主客观原因的限制。因此，在临床实践探究学习过程中，会出现不同层级学生间协作并不协调的问题。故教师需要制定相应的规范并进行相应的分工及预见性培训，引导本科生和住培生和谐共处，共同促进高质量学习目标的完成。

4.3教学管理部门需要给予鼓励政策支持 对于问题导向目标的学习需要教师间的协作，需要教学设计研究，需要教师投入工作之外的时间，需要给予相应的激励机制，鼓励教师投入教学研究。源于兴趣参加临床问题研究的本科生也需要相应的支持，如设立本科生早期参与临床研究项目[13]，在住培生导师制的基础上设立本科生导师制，给予经费与学时认可等，鼓励本科生保持兴趣持续努力，以此在医学大众化教育时代遴选出医学拔尖创新人才进行强化培养。

总之，在临床实践教学中采用问题导向目标学习方式，通过“聚焦问题”，运用刻意练习和掌握性学习方法，本科生和住培生完成各自的与团队的研究任务，符合教师完成医教研工作责任，也传递给不同层级学生医学的责任与使命，同时提升了学生的自主学习能力、团队协作能力和教师的带教水平，值得推广。