肛周合并下腹壁广泛性坏死性筋膜炎1例

张佳敏,严 建

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院肛肠科，湖南 长沙 410007)

坏死性筋膜炎(NF)是临床上较为罕见但可危及生命的一种感染性疾病，主要由有氧及厌氧菌混合感染引起，通常累及皮肤、软组织，并可通过筋膜平面迅速发展，导致筋膜逐渐破坏[1]。NF好发于四肢、颈部和会阴部，一旦发病，病情凶险，病死率高。研究表明，高血糖环境有利于细菌生长，易局部感染厌氧菌，故糖尿病是NF的最常见的致病因素[2]，其机制与防御功能减弱等因素有关。NF可表现出蜂窝织炎、水肿、水疱、坏死和捻发音；也可能出现一般的脓毒症症状。近年来，有关NF的案例时有报道，但在诊治方面仍存在一定难度。湖南中医药大学第一附属医院肛肠科2021年4月收治1例肛周合并下腹壁广泛性NF患者，初始症状为肛周红肿疼痛，口服及外用药物治疗无缓解，后病变迅速广泛蔓延至阴囊及下腹壁，经急诊清创手术，术后对症治疗及伤口换药等，患者于住院40 d后伤口基本愈合出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1病例资料 患者，男，69岁，4 d前无明显诱因出现左侧肛周肿胀疼痛，而后发展至整个肛周及会阴部，并向下腹部蔓延，于当地医院就诊，考虑“NF”，并行急诊手术治疗，术后予以抗感染、补液、专科换药等处理，发现病情未得到良好控制，波及范围持续向四周扩展，腹股沟处新增多个破溃口，遂于2021年4月29日转入本院急诊就诊，急诊以“NF”收住肛肠科。入院查体：四测正常，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性啰音，心脏听诊无明显异常，腹平坦，腹部可见手术创面。专科检查：全下腹部、阴囊、肛周可见多个开窗引流伤口，橡皮筋引流在位，可闻及腐败气味，伤口周围皮肤红肿明显，皮温升高，创面渗液，流出脓血分泌物。辅助检查：腹部+泌尿系彩超示双侧胸腔少量积液，心包少量积液，患者阴囊左侧壁及会阴部体表软组织肿胀并皮下积气，考虑急性NF。心电图：PTFV1占值增大，考虑左心房负荷过重。实验室检查：白细胞11.84×109L-1↑，嗜中性粒细胞总数8.47×109L↑，血红蛋白121 g/L↓,血小板217×109L-1，超敏C反应蛋白156.12 mg/L↑，凝血酶原时间15.7 s，纤维蛋白原6.47 g/L，清蛋白27 g/L↓，脑钠肽前体2 680 pg/mL↑，钾3.25 mmol/L↓，降钙素原0.745 ng/mL↑，空腹血糖18.8 mmol/L↑，糖化血红蛋白10.70%↑，尿红细胞总数9.56个/μL↑，尿隐血(+)，尿白细胞酯酶(+)。血培养：无细菌、真菌生长。入院考虑诊断：1.NF；2.高血压2级，高危；3.2型糖尿病；4.双侧胸腔积液。

1.2诊治过程 立即邀请多科室急会诊，评估手术风险，并立即准备急诊清创手术，扩大肛周及腹部创面范围，多处充分开窗引流，肛周创面较深，放置引流管。双氧水充分冲洗后窗口挂线引流，术中尽可能保留正常组织(图1)。术后取坏死组织标本送检，病检结果：(臀部坏死组织)血管扩张、栓塞，有白细胞浸润，组织炎性渗出、坏死。术后予以广谱抗菌药物(亚胺培南西司他丁钠)抗感染，后期根据药敏试验选择敏感抗菌药物，并积极补液、护胃、镇痛、纠正低蛋白血症、降糖等对症支持治疗，患者血糖高，术后胰岛素降糖，并监测血糖控制在6.7～7.6 mmol/L，术后保留导尿，口服多库酯钠片、槐榆丸口服辅助排便，效果不佳时予以结肠透析促排便，便后予以中药进行坐浴，保持肛周伤口清洁。从术后第1天起，腹部及阴囊部伤口予以双氧水/甲硝唑2∶1混合液冲洗，纯甲硝唑纱条填塞伤口，阴囊外侧涂抹莫匹罗星软膏；肛周伤口及引流管纯双氧水冲洗，纯甲硝唑纱条填塞伤口。伤口愈合中期，血象下降后，腹部伤口及阴囊部伤口予以双氧水/盐水1∶1进行冲洗，肛周伤口及引流管予以双氧水/盐水2∶1混合液进行冲洗。伤口愈合中后期，腹部、阴囊、肛周伤口均可予以双氧水/盐水1∶2混合液进行冲洗，康复新液纱条填塞伤口，分次拆除部分窗口橡皮筋，每日换药时清理伤口坏死组织，修剪旺盛肉芽，观察伤口愈合情况，告知患者勤翻身，避免出现压疮。住院期间，结合患者舌症脉，加用中药仙方活命饮合透脓散口服清热解毒、益气透脓：炮山甲10 g、当归15 g、白芷20 g、黄芪90 g、川芎15 g、醋乳香10 g、天花粉30 g、皂角刺30 g、防风10 g、炒牛蒡子20 g、金银花60 g、陈皮20 g、浙贝母20 g、醋延胡索30 g、醋没药10 g、甘草15 g、赤芍30 g。患者术后出现焦虑、急躁，伤口换药时因疼痛加重患者焦虑情绪，因此，对患者进行心理疏导极为重要，医护工作者应表现出足够耐心与关爱，多与患者交谈，促进医患之间良好关系，获得患者信任，换药前适当予以镇痛药物以减轻换药时疼痛感，舒缓患者情绪。1个月后，伤口基本愈合(图2)。

左(腹部伤口，术后第10天)；右(阴囊及肛周伤口，术后第12天)。

左(腹部伤口，术后第37天)； 右(阴囊及肛周伤口，术后第37天)。

2 讨 论

NF是一种侵袭性、快速进展的感染，易发于免疫力低下患者，其发病过程呈暴发性，以侵犯深、浅筋膜为主，继之为血管血栓和皮肤坏疽，该病发病急，部分患者可伴有严重的全身毒性，如脓毒症、败血性毒性休克和进行性(多)器官衰竭[3]，故对NF的早期诊断是必不可少的，掌握NF的不同发展阶段有助于评估疾病的严重程度和进展。第1阶段：疼痛、压痛和皮肤温暖；第2阶段：水疱或大疱形成，标志着严重的皮肤缺血开始；第3阶段：组织坏死的发作，如明显的皮肤坏疽等，典型的全身表现，如高热、患处剧烈疼痛和虚脱，应在早期怀疑NF，因为在这个阶段经常漏诊[4]。对坏死组织边缘直至出血处筋膜进行组织学检查是诊断NF的“金标准”[5]。本案例中，患者初始症状表现为肛周红肿疼痛，误以为肛周脓肿，未予以重视，后疾病迅速发展至中晚期，面积也由肛周迅速扩展蔓延至阴囊、腹部等部位，导致手术风险及术后并发症发生率也大大增加。

当早期怀疑NF时，应立即行早期清创术治疗，术后定期对伤口进行评估，在彻底清创的基础上，减少手术次数，因手术次数增多可导致疾病过程中总组织的损失增加，导致局部肌肉或神经功能受损，增加相关的成本，故早期积极治疗对于NF的愈后及转归影响重大。研究表明，缩短手术时间可降低NF死亡率，强调早期手术评估的重要性[6]。糖尿病是大多数NF中最常见的并发疾病，高血糖为细菌提供了良好的滋生环境，故在治疗NF基础上，重视对血糖的早期有效控制更有利于伤口愈合。罗妮娅等[7]结合临床经验认为治疗糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下有利于创面感染的控制及肉芽组织生长；CHENG等[8]认为在危重患者中，建议使用胰岛素治疗控制血糖水平为140～200 mg/dL(7.78～11.10 mmol/L)。

NF的发病与多种细菌共同感染有关，病原菌可能是链球菌、梭菌属、需氧菌+厌氧菌引起的感染[9]，重大创伤、昆虫叮咬、擦伤等致皮肤黏膜微小损伤，皮肤烧伤、肛周脓肿、肌肉挫伤、外科手术等均可视为NF的诱发因素[10]。本案例提示临床应当具备急症意识，掌握NF的早期诊断要点，早期治疗，术后应积极对症支持治疗，合理使用敏感抗菌药物，加强对伤口的换药及护理，加强患者的心理疏导，减轻患者心理负担，加快疾病康复。准确的早期诊断、手术清创、控制血糖、积极复苏、使用适当的抗菌药物及心理疏导等应贯穿于疾病治疗过程的始终。