肝动脉介入联合栓塞在肝癌合并脾功能亢进患者中的应用

祝德 张军旗 杨俊 雷乃军

肝癌为临床常见恶性肿瘤，相关统计数据显示，肝癌患者中70%～90%伴有肝硬化、脾功能亢进，患者外周血象偏低，故不宜选取肝切除术［1⁃2］。而肝动脉介入术是一种微创介入治疗方式，通过控制肿瘤血液供应，同时注入化疗药物，能有效抑制病情进展，但患者门静脉压增加，影响门静脉血流，会加剧其脾功能亢进，破坏白细胞，减少血小板，同时患者血液中抗氧化维生素、抗氧化酶含量降低，加重肝纤维化，具有负性抗肿瘤作用，加之肝癌及化疗导致的免疫功能受损、骨髓抑制、血细胞降低、粒细胞缺乏，增加患者感染、出血风险，致使预后效果欠佳［3⁃5］。因此应及时抑制患者脾功能亢进，提高机体免疫功能。脾动脉栓塞术可在保留脾脏的基础上减轻患者脾功能亢进，且并发症少，与既往的脾切除相比安全性更高［6］，但目前临床关于其对肝动脉介入术患者门静脉血流状况及免疫状态影响如何，报道鲜少。本研究旨在从患者门静脉血流动力学及T 淋巴细胞亚群变化等方面分组分析肝动脉介入联合脾动脉栓塞的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取巴中市中心医院2016年7月至2019年7月收治的104 例肝癌合并脾功能亢进患者，按照随机数字表法分为两组，各52 例。两组年龄、性别、肿瘤个数、肿瘤最大径、Child⁃Pugh 分级［7］、病因、脾功能亢进程度、肝癌类型对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of general data［（±s），n（%）］

表1 两组一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of general data［（±s），n（%）］

一般资料年龄（岁）性别肿瘤个数（个）肿瘤最大径（cm）Child⁃Pugh 分级病因脾功能亢进程度肝癌类型男女 A B酒精肝丙肝乙肝轻度中度重度结节型弥漫型巨块型观察组（n=52）50.85±6.52 29（55.77）23（44.23）3.27±1.12 2.89±0.42 32（61.54）20（38.46）6（11.54）7（13.46）39（75.00）12（23.08）29（55.77）11（21.15）16（30.77）8（15.38）28（53.85）对照组（n=52）52.11±6.04 30（57.69）22（42.31）3.50±1.08 2.92±0.38 34（65.38）18（34.62）5（9.62）9（17.31）38（73.08）13（25.00）28（53.85）11（21.15）17（32.69）6（11.54）29（55.77）χ2/t 值1.022 0.039 1.066 0.382 0.166 0.354 0.134 0.334 P 值0.309 0.843 0.289 0.703 0.684 0.838 0.894 0.846

纳入标准：均符合肝癌诊断标准［8］；经病理检查确诊为肝癌；经CT 或B 超检查显示脾厚度>4 cm、肝硬化；患者或家属知情本研究并签署同意书；预计生存期>3 个月。排除标准：合并其他脏器严重病变者；既往外科手术史；严重凝血功能异常；肝功能衰竭；近一个月出现上消化道出血者；存在肝外转移者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组给予肝动脉介入栓塞治疗，术前行心电图、X 线及肝脏增强CT 检查，局麻后经股动脉穿刺至腹腔肝动脉，行肝动脉血管造影，注入阿霉素（瀚晖制药有限公司，国药准字H33021980）30 mg、丝裂霉素（瀚晖制药有限公司，国药准字H33020786）8 mg、顺铂（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20040813）60 mg，以碘化油（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398）15 mL 栓塞肿瘤供血动脉，拔管后加压包扎。观察组给予肝动脉介入联合脾动脉栓塞治疗，肝动脉介入方法同对照组，以Selding 穿刺法置入导管至脾动脉主干或分支，脾动脉显影，于脾动脉下叶注入利多卡因（MOEHS IBERICA S.L.，批准文号H20150613）5 mL+庆大霉素（岳阳新华达制药有限公司，国药准字H43022236）16 万单位+地塞米松（上海浦津林州制药有限公司国药准字，H41022642）10 mg+生理盐水，并以明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司，国食药监械（准）字2006 第3770360号）800 μm 栓塞末梢，栓塞面积维持在40%～60%，维持脾动脉血流。

1.2.2 检测方法

取清晨空腹静脉血8 mL，其中一份采用全自动血液生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，BC⁃30）检测外周血白细胞、血小板计数；另一份室温凝固，离心（转速：3 500 r/min，离心半径：8 cm，离心时间：10 min），分离取上层血清，置于-80℃恒温箱待测；采用酶联免疫吸附测定法（试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供）检测转化生长因子⁃β1（Transforming growth factor⁃β1，TGF⁃β1），酶联免疫定量法检测高尔基体糖蛋白73（Golgi gly⁃coprotein 73，GP73），微量离心柱法（试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供）检测甲胎蛋白异质体⁃L3（Alpha fetoprotein hetero⁃L3，AFP⁃L3），酶速率法（试剂盒由上海科华生物工程股份有限公司提供）检测谷丙转氨酶（glutamic⁃pyruvic transami⁃nase，ALT），以重氮法（试剂盒由上海远慕生物科技有限公司提供）检测总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平；采用流式细胞仪（美国贝克曼库尔特公司，CytoFLEX LX 型）检测CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。所有操作由相同检验科高年资医师按照仪器或试剂盒说明书严格完成。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布采取（±s）表示、t检验，非正态分布数据经自然对数转换成正态分布后施行分析，两组间比较采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组外周血白细胞、血小板计数、肝功能指标、门静脉血流动力学、T 淋巴细胞亚群

术前，两组外周血白细胞、血小板计数、肝功能指标、门静脉血流动力学及T 淋巴细胞亚群相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，观察组外周血白细胞计数、血小板计数、ALT、TBIL、门静脉对比剂达峰时间、门静脉直径、CD4+、CD4+/CD8+与对照组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组外周血白细胞、血小板计数、肝功能指标、门静脉血流动力学、T 淋巴细胞亚群比较（±s）Table 2 Comparison of peripheral blood leukocyte，platelet count，liver function index，portal vein hemodynamics and T lymphocyte subsets between the two groups（±s）

表2 两组外周血白细胞、血小板计数、肝功能指标、门静脉血流动力学、T 淋巴细胞亚群比较（±s）Table 2 Comparison of peripheral blood leukocyte，platelet count，liver function index，portal vein hemodynamics and T lymphocyte subsets between the two groups（±s）

注：与同组术前相比，aP<0.05。

组别白细胞计数（×109/L）血小板计数（×109/L）ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）门静脉对比剂达峰时间（s）门静脉直径（mm）CD4+（%）CD4+/CD8+观察组（n=52）术前2.13±0.47 37.60±5.29 36.52±5.77 41.26±6.78 8.18±2.06 17.71±2.13 12.90±0.32 31.17±4.73 1.29±0.24术后7 d 6.08±0.80a 84.17±8.74a 32.65±6.53a 36.47±7.12 10.09±2.71a 17.40±1.58 12.92±0.22 45.22±6.18a 1.62±0.25a t 值30.699 32.871 3.203 3.513 4.046 0.843 0.371 13.019 6.867 P 值<0.001<0.001 0.002 0.001<0.001 0.401 0.711<0.001<0.001对照组（n=52）术前2.15±0.51 37.93±4.86 36.13±5.09 40.89±6.41 8.20±2.12 17.55±2.07 12.87±0.36 30.96±5.04 1.31±0.27术后7 d 2.36±0.69a 53.06±8.18 44.18±7.11a 50.12±5.25 12.73±3.04a 19.06±1.81a 13.14±0.25a 32.07±5.36 1.40±0.23 t 值1.765 11.467 6.639 8.033 8.814 3.960 4.442 1.088 1.830 P 值0.081<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.279 0.070

2.2 两组血清肿瘤标志物

术前两组血清AFP⁃L3、GP73、TGF⁃β1 相比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后7 d 血清AFP⁃L3、GP73、TGF⁃β1 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组血清肿瘤标志物比较（±s）Table 3 Comparison of serum tumor markers between the two groups（±s）

表3 两组血清肿瘤标志物比较（±s）Table 3 Comparison of serum tumor markers between the two groups（±s）

注：与同组术前相比，aP<0.05。

组别AFP⁃L3（ng/mL）GP73（ng/mL）TGF⁃β1（ng/mL）观察组（n=52）术前0.46±0.12 192.28±51.03 3.02±0.95术后7 d 0.17±0.05a 113.14±38.25a 1.03±0.11a t 值16.086 8.949 15.005 P 值<0.001<0.001<0.001对照组（n=52）术前0.44±0.10 190.34±48.77 2.99±0.91术后7 d 0.32±0.06a 154.06±41.59a 1.25±0.14a t 值7.420 4.082 13.628 P 值<0.001<0.001<0.001

2.3 两组并发症

观察组术后腹水18 例（34.62%），胸腔积液8 例（15.38%），对照组术后腹水20 例（38.46%），胸腔积液7 例（13.46%），门静脉血栓3 例（5.77%）。两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肝动脉介入为治疗中晚期肝癌的有效措施，能有效阻断肿瘤血液供应，加速肿瘤细胞及组织坏死，进而缓解患者病情［9］。但脾功能亢进为肝癌常见并发症，患者多出现门静脉高压、脾窦淤血，若对肝癌合并脾功能亢进者仅行肝动脉介入治疗，术后恢复效果有限。

脾动脉栓塞通过股动脉插管至脾动脉或其分支，注入栓塞材料，以减少脾脏血流量，使部分脾实质缺血梗死、萎缩，减轻脾脏对血细胞的破坏功能，有效消除脾功能亢进，且可保留患者脾脏，维持机体免疫功能，从而增加血细胞计数，减轻肝功能损害，促进患者恢复［10］。本研究结果显示，术后7 d 观察组外周血白细胞、血小板计数高于对照组，血清ALT、TBIL 低于对照组，与相关研究结果相似［11］；此外门静脉造影检测，既能客观反映门静脉血流动力学变化，又可避免肝静脉插管损伤，结果显示，术后7 d 观察组门静脉对比剂达峰时间、门静脉直径短于对照组。双介入术后脾静脉血流量减少，门静脉血流速度增加，从而降低门静脉压力，避免分流道狭窄，减少分流道血栓形成风险，这也是观察组未出现门静脉血栓并发症的重要原因，但组间对比差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。相关报道显示，脾栓塞面积达到30%～40%时能有效缓解脾功能亢进症状，脾栓塞面积为50%～60%则可降低门静脉压力，但栓塞过多易导致脾脓肿、脾坏死等并发症［12］，本研究将栓塞面积维持在40%～60%，既能有效维持脾动脉血流，又未出现脾脓肿或脾坏死，且腹水、胸腔积液发生率无明显差异，可见双介入治疗具有安全性，临床实际操作过程中可根据脾脏大小决定栓塞面积，必要时分次行脾动脉栓塞术。

恶性肿瘤发生、发展及转归各个阶段均与机体免疫功能密切相关，研究显示，肝癌患者免疫功能明显低于正常人群，其中T 淋巴细胞亚群为代表的细胞免疫受损最明显［13⁃14］。而脾脏为免疫应答的重要淋巴器官之一，脾脏内T 淋巴细胞占全身循环的35%～50%，在机体特异性、非特异性免疫中均具有重要作用［15］。而肝癌合并脾功能亢进患者因树突状细胞生成受到抑制，致使免疫系统中各种免疫细胞数量、功能、比例异常，机体免疫功能紊乱加剧。CD4+与CD8+分别代表T 细胞诱导亚群、抑制亚群，二者比例降低是细胞免疫功能抑制的重要指征。肝癌合并脾功能亢进患者CD4+/CD8+下降，机体免疫监视、防御、调节功能均显著降低。

本研究还对肿瘤标志物进行检测，结果显示，观察组术后7 d 血清AFP⁃L3、GP73、TGF⁃β1 低于对照组。TGF⁃β1 在肿瘤组织中表达上调，可促进肿瘤细胞增殖、浸润、转移；GP73 为肝癌早期诊断及术后复发评估的重要标志物，且可反映肝硬化病情程度；AFP⁃L3 是肝癌独立诊断因子，具有较高敏感性及特异性［16⁃17］。上述结果表明，肝动脉介入联合脾动脉栓塞治疗肝癌合并脾功能亢进能进一步降低肿瘤标志物水平，抑制肝癌细胞活性，预防远处转移，主要与患者免疫功能改善，机体恢复较快，能增强机体抗肿瘤免疫反应，有效清除肿瘤标志物有关，但具体作用机制如何仍需临床进一步深入探究。

综上，肝动脉介入联合脾动脉栓塞治疗肝癌合并脾功能亢进能有效减轻患者脾功能亢进级肝功能损害，改善门静脉血流动力学及机体免疫功能，降低肿瘤标志物水平，且安全性高。